不典型肺栓塞一例分析
医院心内科：单德鸿，祁宏
患者，女，44岁，中学教师。近半个月反复出现胸闷、气短及乏力，与劳累无明显关系。1周前，步行时一过性晕厥两次，每次持续不超过5s。当时未测血压。否认胸痛、心悸、咯血史，亦无下肢静脉曲张、风心病史，曾于近半年，多次在妇科门诊以“盆腔炎”诊治。来我院时，BP13/10kPa，P68次/min，口唇无发绀，颈软，无静脉怒张，双肺呼吸音增粗，无干湿罗音。心界不大，心律齐，心率68次/min，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平软，肝脾未及，双下肢无水肿。生理反射正常存在，病理反射未引出。ECG示：窦性心律，V1ptf值增大，V2，3倒置冠状T波，V3，4R波减低。胸透：未见异常。心脏彩超：心内结构及血流未见异常。入院诊断为：晕厥待查：①冠心病？②肺栓塞？给予扩冠，解痉，对症治疗。入院第2d，患者排尿后，突然晕厥、口唇发绀，测BP40/0mmHg，心率次/min，R26次/min，ECG同入院时。血气分析：pH7.，PCO27.8mmHg，POmmHg，HCO.3mmol/L，ABE17.5mmol/L，SBE21.1mmol/L。给予吸氧、升压，纠正酸碱失衡。20min后，血压回升，但呼吸仍深快、昏迷。查体闻及左肺动脉瓣区有响亮喷射音。床头胸片：未见异常。考虑可能存在①肺动脉栓塞；②左室心肌梗塞。急诊做冠状动脉造影及肺动脉造影，提示：冠状动脉正常；左肺动脉残根征，大面积栓塞。
讨论
①对于反复出现胸闷、气短的患者，临床医师一般首先考虑为心功能下降；
②该病人无下肢静脉血栓、风心病等病史，亦无咯血、胸痛等肺栓塞典型症状，临床医师很少考虑到肺栓塞，；
③对于长期从事站立工作的人，尤其是患盆腔炎的女性反复出现晕厥应高度重视患肺栓塞的可能；
④该患晕厥的原因是：反复盆腔炎症，使盆腔存在大量炎性栓子，改变体位时，腹压升高时，容易使栓子脱落到肺血管，引起不同程度的肺栓塞，肺血管继发痉挛，肺动脉高压，血压下降，脑部供血不足，出现意识丧失。小的栓塞，由于栓子可继续移动及溶解，故意识丧失多为暂时性。而大的栓子引起的意识障碍治疗及预后均较差。
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礼乐医疗物理预防专刊