急性高危肺栓塞（PE）病情凶险、死亡率高，及时、有效的治疗是挽救患者的关键。年5月24～25日，在西安举办的第十六届中国血栓论坛暨第十四届长安血管论坛上，来自西安医院周围血管科田红燕教授从病例出发，对PE的介入治疗进行了详细介绍。
病例分享
男性，46岁主诉：左下肢肿胀8天，胸闷气短2天入院。Pbpm，R35bpm，BP85/60mmHg，POmmHg。
诊断：肺栓塞（高危）；左下肢DVT；Ⅰ型呼吸衰竭。
治疗过程：溶栓治疗，rt-PA50mg，拟2h持续静注。同时，呼吸机辅助通气。但是，rt-PA用药1小时后，咯鲜红色血量约ml。凝血FIB1.5g/L。但仍低血压（需升压药维持），低氧血症。停用溶栓，该患者属于溶栓禁忌。呼吸机生命支持下，急诊肺动脉介入。造影显示：肺栓塞。肺动脉收缩压60mmHg。猪尾导管分别送入两侧肺动脉捣栓，分别局部溶栓。
术后效果：患者SO2从75％升高至95％，逐步脱离呼吸机。收缩压从85mmHg升高至mmHg，呼吸从35bpm下降至21bpm，心率也从bpm下降至80bpm。接受抗凝治疗，术后心超3天，右心大小正常，肺动脉压力45mmHg。一周后出院，继续抗凝。
急性PTE患者的危险分层
急性PTE（肺血栓栓塞症）血流动力学不稳定者为高危，稳定者为非高危（2C）；急性PTE血流动力学稳定者（2B）：中高危——右心功能不全（RVD）和／或心肌损伤标志物升高；中低危——心肌标志物升高（BNP、NT-proBNP、肌钙蛋白）。
PE治疗方法
PE治疗方法：包括抗凝治疗、系统性溶栓治疗、介入治疗、外科手术、长期治疗等。其中，抗凝治疗是所有PE治疗的基石。系统性溶栓治疗，适用于高危或者中危临床病情恶化的患者。而介入治疗，则是救命的手段。
PE介入治疗方法：包括经皮导管肺动脉捣栓、碎栓术，经皮导管肺动脉抽吸取栓术，经皮导管直接接触性肺动脉溶栓术（CDT），机械或超声消融＋CDT。主要目的在于快速减少和消除血栓，开通肺动脉；增加肺血流量；提高氧分压；降低肺动脉压力；改善肺栓塞引起的心肺功能紊乱；稳定血流动力学；提高生存率。
美国胸内科医师学会（ACCP）第9版和第10版《抗栓治疗及预防血栓形成指南》中写道，对于急性PE伴有低血压的患者，且伴有：1）出血风险高；2）全身溶栓失败；3）休克时，在静脉溶栓药起效前（几小时内）因休克可能致死的，如有相应的专业人员和资源，推荐导管辅助血栓清除术优于不进行上述干预（2C）。
ESC对介入治疗的推荐，认为介入治疗目的是尽快清除阻塞主肺动脉的血栓，恢复右室功能，改善症状和生存率。合并溶栓治疗绝对禁忌证时，选择：猪尾导管或漂浮导管碎栓术；运用流体动力导管装置行流变血栓切除术；运用负压导管行导管血栓抽吸术；血栓旋磨切除术。对不合并溶栓绝对禁忌证的患者，可首选导管局部溶栓（2C）。
年《中国血栓性疾病防治指南》认为，对于急性高危PTE或伴临床恶化的中危PTE：1）有肺动脉主干后主要分支血栓；2）存在高出血风险或溶栓禁忌；3）经溶栓或积极的内科治疗无效；4）具备在专业介入技术和条件——可行经皮导管介入治疗（2C）。对于低危PTE，不建议导管介入治疗（2C）。
临床数据
目前，对于临床对于PE的介入治疗，缺乏大型多中心随机对照临床试验数据。所以，溶栓的证据级别普遍较低。年1月～年6月，西安医院收治高危和中高危PE患者例，97例系统溶栓禁忌患者，行急诊肺动脉介入干预。其中，肺动脉CDT49例，捣栓＋CDT37例，抽栓＋CDT3例，捣栓＋抽栓＋CDT6例，PMT2例。30天死亡2例。
总结
急性高危、中危肺栓塞病情凶险，且死亡率高。及时正确的治疗策略是降低死亡率的有效手段。介入治疗的核心作用是挽救患者生命，为进一步抢救赢得宝贵的时间，并为后续综合治疗提供机会。但是。目前缺乏大型多中心临床随机对照临床试验，今后的路还很长，让我们一起为此努力。
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