中国实用内科杂志
实至名归用者为尚
来源：中国实用内科杂志（ID：zgsynkzz）
作者：刘蕾，马壮
作者单位：中国人民医院
本文刊登于《中国实用内科杂志》年第41卷第6期专题笔谈栏目基金项目：辽宁省自然科学基金指导计划（）DOI：10./j.nk060108引用本文：刘蕾，马壮.急性肺血栓栓塞症的危险因素及诊断策略[J].中国实用内科杂志,,41(6):-.
摘要：急性肺血栓栓塞症（PTE）在我国已经成为一种常见病、多发病。虽然PTE的总体诊治水平逐年提高，但仍存在不足，包括忽视PTE危险因素的查找、过度疑诊和检查、对PTE的危险分层和预后评估不规范等，需要引起临床医生重视并积极改进。
关键词：肺血栓栓塞症；静脉血栓栓塞症；危险因素；诊断
肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism，PTE）是由来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致，以肺循环和呼吸功能障碍为主要病理生理特征和临床表现，是急性肺栓塞的最常见类型。PTE与深静脉血栓（deepvenousthrombosis，DVT）关系密切，统称为静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）。急性肺栓塞是常见的三大致死性心血管疾病之一，PTE和VTE在全球范围内均有很高的发病率[1-2]。在我国已经成为一种常见病、多发病，是住院患者的主要病种之一。近年来，我国VTE诊断例数逐年上升，医院VTE诊断例数较20年前增加10~30倍，我院的数据亦是如此[3]。国内多个学组先后颁布了PTE相关指南，该病的总体诊治水平逐年提高，但仍存在不足，包括忽视PTE危险因素的查找、过度疑诊和检查、对PTE的危险分层和预后评估不规范等，亟待加强。
1危险因素VTE的发生是患者自身因素（通常是永久性的）和环境因素（通常是暂时性的）相互作用的结果。任何可以导致静脉血液瘀滞、静脉内皮损伤和血液的高凝状态都是VTE的危险因素，这些因素可以单独存在或者相互作用，导致VTE的发生发展。VTE危险因素包括原发性和继发性两类。
1.1 原发性危险因素 由遗传变异引起的，包括凝血、抗凝、纤维蛋白溶解在内的各种遗传缺陷，比如抗凝蛋白缺乏、蛋白S缺乏、蛋白C缺乏、活性蛋白C抵抗、凝血酶原0A基因变异、Ⅻ因子缺乏、纤溶酶原缺乏等。笔者曾对我院例VTE患者的易栓症进行回顾性分析，发现我国遗传性易栓症以抗凝蛋白缺陷为主，不同于西方国家，存在种族差异[4]。
1.2 继发性危险因素 是由后天获得的多种病理生理异常所引起的。包括骨折、创伤、手术、妊娠、口服避孕药、激素替代治疗、抗磷脂抗体综合征、恶性肿瘤等。此外，VTE与动脉性疾病，特别是动脉粥样硬化有共同的危险因素，如吸烟、肥胖、高脂血症、高血压、糖尿病等。
在VTE发生过程中，不同的危险因素有不同的比值比（oddsratio，OR）。年欧洲心脏学会（ESC）联合欧洲呼吸学会（ERS）发布《急性肺栓塞的诊断和管理》指南中，对常见的易患因素，根据其OR值，分类为强易患因素（OR10），包括下肢骨折、严重创伤、髋关节或膝关节置换、脊髓损伤、既往VTE、3月内心肌梗死、3月内因心力衰竭或心房颤动、心房扑动住院治疗；中等易患因素（2≤OR≤9），包括关节镜下膝关节手术、自身免疫疾病、输血、中心静脉置管、静脉导管、起搏器导线、化疗、充血性心力衰竭或呼吸衰竭、促红细胞生成剂、激素替代治疗、体外受精、口服避孕药、产褥期、感染（尤其是肺炎、泌尿系统感染、艾滋病）、炎症性肠道疾病、癌症、卒中瘫痪、浅静脉血栓形成及易栓症；弱易患因素（OR2），包括卧床3d、糖尿病、高血压、久坐、年龄增长、腹腔镜手术、妊娠、肥胖、静脉曲张[5]。
2诊断策略急性肺栓塞临床症状跨度大，可以从完全没有症状到以猝死为首发症状。本团队既往研究显示，急性PTE患者出现典型的“肺栓塞三联征”的比例不足20%，说明临床症状缺乏特异性[6]；同时常规化验检查如D-二聚体、心电图、血气分析、胸部X线检查或肺部CT等对疾病诊断的特异性有限。因此，仅仅根据临床症状、常规检查进行诊断，极其容易造成漏诊和误诊。结合我国临床实际，我国的《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》提出包括疑诊、确诊、危险分层、求因的“四步走”的诊断策略[7]。首先根据患者临床信息进行合理疑诊及PTE临床可能性评估，然后根据患者的具体情况选择确诊检查，确诊后进行疾病的危险分层和预后的评估，危险因素的探寻应贯穿在整个疾病的诊治过程中。
2.1 合理疑诊 随着对PTE疾病诊断意识的提高，临床诊疗中确实存在D-二聚体及CT肺动脉造影（CTPA）检查过度使用的情况，这些检查增加了对患者的伤害及经济负担，而且不会带来死亡相关获益[8]。因此，临床医生应该合理疑诊。合理疑诊应该体现在对于PTE经验欠丰富的医生遇到疑似病例时应首先使用明确有效的临床预测方法进行评估，如简化Wells评分、修订版Geneva评分量表等，预测PTE的可能性。对于可能性低的患者无需进行D-二聚体或确诊检查；对于中度可能性患者需结合高敏D-二聚体进行判断，如D-二聚体阳性则进行确诊检查，阴性则排除；高度可能性患者直接进行肺CTPA或肺通气灌注扫描确诊检查。需要注意的是正常D-二聚体水平随年龄增长而升高，所以对于50岁以上患者评估时应按照年龄对其进行校正［50岁患者为年龄（岁）×10μg/L］作为界值，以确定患者是否需要成像确诊检查[9]。
2.2 确诊流程 疑诊PTE的患者，需要根据是否合并血流动力学障碍采取不同的诊断流程。年ESC/ESR《急性肺栓塞的诊断和管理指南》提出血流动力学不稳定包括三种临床表现：（1）心脏骤停，需要心肺复苏；（2）梗阻性休克：收缩压90mmHg（1mmHg=0.kPa）或在血容量足够的情况下，仍需升压药物使收缩压≥90mmHg且存在外周器官低灌注状态；（3）持续低血压：收缩压90mmHg或收缩压下降≥40mmHg，持续时间超过15min，且除外由新发心律失常、低血容量或脓毒症引起的血压下降[5]。由于此类患者病情危急，所以需要遵循急救的诊断及治疗策略。首选床旁经胸超声心动图检查，明确有无右心功能不全或右心血栓，同时与其他类型的心脏疾病进行快速鉴别；如果存在右心功能不全，根据病情判断能否行肺CTPA确诊检查及开启治疗。对于疑诊PTE的血流动力学稳定的患者，如前所述，根据临床可能性评估分值及高敏D-二聚体检测结果来决定确诊流程。
2.3 危险分层 由于临床、影像及实验室检查结果与PTE的严重程度和早期死亡风险相关，同时患者自身的进展性疾病和合并症的基线参数亦会影响患者的死亡风险和预后。因此，危险分层包括两部分临床指标，一部分是与PTE严重程度相关的临床指标，包括右心室大小和功能以及实验室生物标志物，另一部分是有关PTE严重程度的综合评分，包括患者的进展性疾病和合并症（见表1）。右心功能的评价可通过超声心动图或肺CTPA的四腔心切面检测完成，实验室生物标志物包括心肌损伤标志物肌钙蛋白和右室功能不全标志物脑钠肽（BNP）或N端脑钠肽前体（NT-proBNP）。肺栓塞严重指数（PESI）纳入进展性疾病和合并症进行评估，其主要优势是可靠地识别30d死亡风险较低的患者，它是目前验证最广泛的一项临床评分，由于原始PESI评分包括11个变量，较为复杂，现已被简化版PESI（sPESI）代替[10]。正确的危险分层和早期死亡风险评估对治疗方案的决策至关重要。
（△点击可查看大图）
2.4 求因 即易患因素的查找，这也是目前临床医生最容易忽视的环节。然而，求因对于制定PTE的治疗方案和治疗疗程却至关重要，如果没能及时发现易患因素，不仅延误易患因素的去除，而且有可能影响PTE的治疗效果，甚至过早停用抗凝药物会导致血栓复发，最终出现慢性血栓栓塞性肺动脉高压等严重后果。因此，对于诊断明确的PTE患者，首先应该进行可逆性易患因素的查找，比如手术、创伤、骨折等。然后还要对潜在疾病进行排查，特别是对那些没有可逆性易患因素的患者，注意合并恶性肿瘤、结缔组织疾病、肾病综合征等可能，PTE患者合并这些疾病的临床情况并不少见，应该引起临床医生足够的重视。对于年龄较轻的、家族性的VTE患者有条件的还要进行遗传性易患因素筛查。
3结语PTE已成为医学界
