重组人尿激酶原治疗急性肺栓塞1例
医院何兆辉惠学志滕伟
肺栓塞是内科极为凶险的急症，是许多疾病的严重并发症，近年患病率呈明显上升趋势。临床医师对此病缺乏足够认识，常导致误诊误治而危及患者生命。笔者所在科室抢救的1例急性重症肺栓塞（ASPE）典型病例，经过积极救治和精心护理，患者症状减轻，病情好转。现将抢救措施及体会报告如下。
临床资料
患者男性，66岁。高血压病史10余年，最高血压（BP）/mmHg。年8月24日行左侧经皮肾镜下碎石取石术+双J管置入术，术后留置肾造瘘管，术后恢复可。8月31日08：50拔除肾造瘘管，当日11：50患者如厕时晕厥伴短暂意识丧失，持续约1min后神志转清，大汗淋漓，述心前区疼痛不适、胸闷、呼吸困难、濒死感，面色苍白、口唇发绀、周身湿冷、危及生命。
查体脉率82次/min，呼吸频率35次/min，血压85/62mmHg，皮测血氧饱和度（TcSO2）88%。
心电图右束支传导阻滞，avL导联ST段压低。心肌酶谱不高，血压不稳，最低达75/50mmHg，急查血气分析示：pH7.，氧分压（PaO2）61.1mmHg，二氧化碳分压（PaCO2）36.7mmHg，钠（Na+）mmol/L，钾（K+）3.24mmol/L，动脉血氧饱和度（SaO2）92.9%。
凝血功能凝血酶原时间15.9sec，纤维蛋白原2.59g/L，D-二聚体示：32.12mg/L。
初步诊断急性肺栓塞（高危）。
治疗过程随即给予多巴胺升压、抗凝等治疗后生命体征迅速稳定，及时行肺动脉计算机断层扫描血管成像（CTA）示（图1）（溶栓前）：左肺动脉弓及双上肺、双下肺动脉及分支多发肺动脉栓塞，双侧胸腔少量积液。
经综合评估患者手术恢复情况，给予注射用重组人尿激酶原（rhPro-UK）进行溶栓治疗，应用0.9%生理盐水ml+注射用rhPro-UK50mg（万单位）2小时匀速泵入。患者输注过程中心前区疼痛不适，胸闷症状明显减轻，氧饱和度逐渐上升，溶栓后严密监控凝血，观察D-二聚体示：20.65mg/L。复测TcSO2逐渐恢复到95%以上。在低分子量肝素达标后48小时加用华法林口服，直至国际标准化比值（INR）达2~3s之间维持口服。
溶栓后第三天复查肺动脉CTA示（图2）（溶栓后）：双下肺动脉及分支多发肺动脉栓子形成。右侧胸腔少量积液。患者休息、活动均无任何不适。患者治疗过程中出现动脉穿刺部位出血、血肿，检测血小板正常，凝血功能在抗凝达标范围。经加压包扎处理后第二天血肿消失，未再出现血肿现象。病情好转出院，院外继续抗凝治疗。
病例总结与讨论
该患者突发晕厥伴短暂意识丧失大汗淋漓，述心前区疼痛不适、胸闷、呼吸困难、濒死感，面色苍白、口唇发绀、周身湿冷、危及生命。症状持续时间长但能间断缓解，心肌坏死标志物1.ng/ml，心电图无肺栓塞典型SⅠQⅢTⅢ表现。心脏彩超右室无扩大，肺动脉压轻度增高。发作过程中血压下降，心率增快。D-二聚体明显增高，动脉血气偏碱，PaO2下降，PaCO2正常，我们在肺动脉CTA回报前也曾考虑患者是否为非ST段抬高型心肌梗死，但基于危险因素（高血压、泌尿系统术后、卧床、饮水量少）结合临床经验进行综合评估，及时行肺动脉CTA检查明确诊断为肺栓塞。治疗过程中使用注射用rhPro-UK50mg溶于生理盐水ml在2小时内静脉点滴溶栓治疗，溶栓效果明显，成功挽救患者生命。
肺栓塞是指各种栓子栓塞肺动脉引起肺循环障碍的临床综合征，有高发病率、高误诊率、高漏诊率、高病死率的特点。ASPE是指临床表现为心搏呼吸骤停、休克、晕厥、严重呼吸困难及难以纠正的低氧血症急性病例，大多由深静脉血栓脱落引起。研究显示：75%ASPE发生于住院患者中；10%患者在患病后第1小时内死亡；能够得到及时诊断和适当治疗的患者不足25%，病死率达30%。
此病例发生在术后1周，考虑为肺栓塞的原因：患者＞60岁并伴有高血压，术后卧床，且为减少大小便次数，饮食、饮水严重不足，存在不同程度脱水，血液呈高凝状态。术后卧床时间过久，制动、疼痛使肢体活动减少，血流缓慢及血液淤积，诱发血栓形成。患者血流变学检查、全血黏度皆有不同程度增高，血液凝固性增加，诱发下肢深静脉血栓形成，进而血栓脱落形成ASPE。
急性肺栓塞严重程度的临床分级以院内早期死亡风险或30天死亡率为依据，这对临床诊断及选择治疗方案具有重要作用。高危肺栓塞定义为出现休克或持续低血压，不出现则为非高危肺栓塞。低血压定义为收缩压＜90mmHg，或收缩压下降≥40mmHg，持续15min。高危患者需行初始再灌注治疗，对于高出血风险患者，可考虑手术取栓术或经皮导管溶栓术；中高危患者需抗凝，密切监测病情变化，必要时行补救性再灌注。
欧洲心脏病学会《关于急性肺栓塞诊断和治疗指南》细化了风险分层。在没有绝对禁忌证的情况下，美国胸科医师学会（ACCP）对血流动力学不稳定的急性大面积肺栓塞患者推荐溶栓治疗，证据为ⅠB级，欧洲心脏病学会（ESC）则摒弃了“大面积”的概念，只要是在没有绝对禁忌证的情况下，对血流动力学不稳定的肺栓塞患者推荐行溶栓治疗，证据为ⅠB级。对中高危肺栓塞患者，出现血流动力学失代偿的临床迹象，推荐溶栓治疗，证据为ⅡaB级。
与单独应用普通肝素相比，急性肺血栓栓塞症（PE）溶栓治疗可以更快恢复肺血流灌注。早期解除肺血管阻塞可使肺动脉压力和阻力快速下降，同时可改善右心室功能。常用溶栓治疗推荐仍为尿激酶、链激酶及静脉注射重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA），其他溶栓药物如瑞替普酶、去氨谱酶及替奈普酶均在PE中有临床应用，但尚未写进指南。此例患者采用rhPro-UK溶栓，对探索该药溶肺栓有一定临床意义。
rhPro-UK属第三代溶栓剂，是具有纤维蛋白选择性的溶栓剂，具有溶栓效果好、毒副作用极小、几乎不影响人的纤溶系统等优势。rhPro-UK由个氨基酸组成的糖蛋白，在血浆中活性较低，其主要通过特异性与血栓部位纤维蛋白结合，激活其表面的纤溶酶原发挥选择性溶栓作用，所以出血反应小。李天德等研究表明，rhPro-UK具有特异性溶栓、高开通率、低再梗死发生率且无过敏性优点。有研究表明，在使用rhPro-UK作为溶栓治疗时，给药剂量与溶栓效果及副作用密切相关。
注射用rhPro-UKⅡ期、Ⅲ期临床试验，已为中国人溶栓治疗摸索出合理剂量，结果显示50mg疗效及安全性与尿激酶相似，无系统性纤溶作用。所以此例中采用了经常用于急性心肌梗死溶栓的常规剂量。
本例病例用注射用rhPro-UK溶栓是安全、有效的，未出现出血倾向。注射用rhPro-UK的安全性、靶向性以及高效性又一次得到了充分证明。但需注意肺栓塞应用该药溶栓治疗时应用方法及输注时间与急性心肌梗死溶栓不同，同时密切观察病情变化，发现副作用及时处理。此患者作为治疗成功的个例，证明注射用rhPro-UK效果明显，扩大了其临床应用范围。为rhPro-UK治疗肺栓塞溶栓提供了重要依据，但还有待临床试验进一步证实。
中国医学论坛报年11月5日
何兆辉惠学志等赞赏
