患者，女，38岁，教师。
停经20+1周，阴道出血1天
现病史患者既往月经规律，末次月经年6月14日，早孕反应不明显，早孕期间无感冒、毒物、药物、放射线接触史，孕9+6周有腹痛、阴道流血史，医院，给予肌注黄体酮40mg，1/日，及HCGu，1/日，共计11天；之后均减半量使用，共计7天。出院后卧床休息，并口服地屈孕酮10mg，1/日，共计1月。孕15+4周出现左下肢浮肿，压之凹陷，未重视。17天后出现胸闷气短，吸氧不能缓解，遂来我院急诊科就诊。下肢血管超声（-10-19，医院）：左侧腘静脉中段至远心段及胫后静脉近心段局限性血栓形成。入院后给予抗凝、对症等治疗，效果不佳。患者要求放弃保胎，行胸部血管CT检查（-10-20，医院）：双肺动脉主干及段级分支管腔内均见低密度充盈缺损征象。左肺下叶可见类圆形高密度结节灶。提示双肺动脉多发性栓塞灶，提示肺动脉高压可能。转入呼吸内科，诊断“肺栓塞”，给予“低分子肝素、华法林”抗凝治疗2周后出院。1天前无明显诱因出现少量阴道出血，色鲜红，不伴腹痛，医院，诊断“胎盘早剥”。遂转至我院，门诊以“1.孕20+1周2/1；2.胎膜早破;3.前次剖宫产；4.肺栓塞；5.左下肢静脉血栓形成；6子宫肌瘤”收住。
既往史有结核病史，自诉已治愈。有剖宫产史。否认肝炎、传染病史，否认高血压、糖尿病史，否认外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。
个人史生于陕西紫阳县，无疫区、疫情、疫水接触史、无吸烟、饮酒史，配偶健在，子女健在，月经史：初潮13岁，月经周期规则，经期4天，周期24-25天，月经量中等，颜色正常，无血块、无痛经。22岁结婚，配偶体健，一子体健。妊娠2次，剖宫产1次，无流产、早产、死产。
入院查体体温：36.8摄氏度，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压/80mmHg。生命体征平稳，双下肢无水肿，心肺听诊无明显异常。专科检查：宫底脐下一横指，胎方位LOP，胎心音次/分，无宫缩，胎先露部浮，内诊未查。骨盆外测量：25-28-21-9cm。
辅助检查产科B超（-11-02，医院）：左枕后位，双顶径5.3cm，腹径4.9×4.7cm，股骨长3.0cm。胎盘位于子宫前壁，子宫前壁见3.2×1.7cm团状低回声区，边界清。考虑子宫肌瘤。宫底后壁与羊膜囊之间见前后径2.5cm无回声区，考虑宫腔积血。提示宫腔积血。
下肢血管超声（-10-19，医院）：左侧腘静脉中段至远心段及胫后静脉近心段局限性血栓形成。
胸部血管CT（-10-20，医院）：双肺动脉主干及段级分支管腔内均见低密度充盈缺损征象。左肺下叶可见类圆形高密度结节灶。提示双肺动脉多发性栓塞灶，提示肺动脉高压可能。
血管超声（-11-02，医院）：左侧腘静脉及胫后静脉局限性血栓形成。
心脏B超（-11-02，医院）：心包积液（少量）。
诊疗经过
1诊疗过程第一部分-11-02
綦春蕾住院总医师：
患者主因停经20+1周，阴道出血1天入院，查体：体温：36.8摄氏度，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压/80mmHg。生命体征平稳，双下肢无水肿，心肺听诊无明显异常。专科检查：宫底脐下一横指，胎方位LOP，胎心音次/分，无宫缩，胎先露部浮，内诊未查。骨盆外测量：25-28-21-9cm。辅助检查：产科B超（-11-02，医院）：左枕后位，双顶径5.3cm，腹径4.9×4.7cm，股骨长3.0cm。胎盘位于子宫前壁，子宫前壁见3.2×1.7cm团状低回声区，边界清。考虑子宫肌瘤。宫底后壁与羊膜囊之间见前后径2.5cm无回声区，考虑宫腔积血。提示宫腔积血。下肢血管超声（-10-19，医院）：左侧腘静脉中段至远心段及胫后静脉近心段局限性血栓形成。胸部血管CT（-10-20，医院）：双肺动脉主干及段级分支管腔内均见低密度充盈缺损征象。左肺下叶可见类圆形高密度结节灶。提示双肺动脉多发性栓塞灶，提示肺动脉高压可能。血管超声（-11-02，医院）：左侧腘静脉及胫后静脉局限性血栓形成。心脏B超（-11-02，医院）：心包积液（少量）。入院诊断：1.孕20+1周2/1；2.胎膜早剥;3.前次剖宫产；4.肺栓塞；5.左下肢静脉血栓形成；6.子宫肌瘤。
姚念玲主治医师：
根据患者病史，体征及辅助检查，目前诊断明确。现患者病情危重，有大出血、DIC、猝死等可能，需立即终止妊娠，并请血管外科紧急会诊。血管外科主治医师李永平意见：患者左下肢静脉血栓形成，有随时脱落的风险。保守治疗需继续抗凝治疗，定期复查随访。患者现胎盘早剥，产科需急诊手术，故建议行下腔静脉滤器置入术。告知手术风险，拟今日行下腔静脉滤器置入术。
刘朵朵副主任医师、陈必良主任医师：
现患者诊断明确，下肢血栓脱落有发生致死性肺栓塞可能，患者胎盘早剥，有子宫胎盘卒中、DIC等风险，建议今日行下腔静脉滤器置入术后，行剖宫取胎术。
于入院当日血管外科行下腔静脉滤器置入术，手术顺利，随后在全麻下行剖宫取胎术+双侧子宫动脉上行支结扎术+子宫肌瘤切除术+宫腔球囊填塞术。术中可见胎盘糟脆，呈紫蓝色。术后为求密切监测转入ICU。
2诊疗过程第二部分-11-02至-11-06转入ICU
给予重症监护，吸氧，保持呼吸道通畅，监测动脉血气分析。完善相关检查（血常规、生化、血凝等），了解患者机体内环境；给予补液、输血、营养心肌、抗凝及营养支持治疗，纠正低蛋白，维持水电解质酸碱平衡。
-11-04血常规：血红蛋白44g/L，血细胞比容0.，红细胞计数1.66×10E12/L，血压88/49mmHg,心率次/分，给予血浆ml，悬浮红细胞3.5U。输血后治疗后生命体征平稳。复查血凝系列：PT2.86，活化部分凝血活酶时间55.00s，凝血酶原活动度17.30%。拔除宫腔球囊。
-11-05动脉血气：HCT15%，tHb5.7g/dl，血压96/54mmHg，心率78次/分，继续输血浆ml，悬浮红细胞4U。暂停抗凝治疗，监测凝血功能。鼓励患者适当下床活动，给予那屈肝素钙积极预防血栓形成。
-11-06至-11-07转入产科
继续ICU治疗方案，查体：患者生命体征平稳，心肺未闻及明显异常，腹部伤口敷料干燥无渗出。请呼吸科会诊，建议：那屈肝素钙10kg0.1ml，12小时1次，如无出血倾向，建议连用华法林25mg，1/日，连用5-7天。根据INR2-3后再考虑单口服。
术后恢复情况
患者目前病情平稳，今日出院，预约呼吸科、血管外科相关科室进一步诊治。
最后诊断：1.孕20+1周2/1剖宫取胎
2.胎盘早剥
3.前次剖宫产
4.肺动脉栓塞
5.左下肢静脉血栓形成
6.子宫肌瘤
讨论
一、深静脉血栓形成可发生在深静脉各部位，以下肢最常见。妊娠期因生理的特殊性更容易发生下肢深静脉血栓，发病率比非妊娠期高６倍，严重者危害母婴健康，治疗不及时将造成慢性深静脉功能不全而影响生活和工作，严重可致残，因此，妊娠合并深静脉血栓的预防和早期治疗十分重要。
发病初期均无明显感觉障碍，仅下肢Homans征阳性，未扪及足背动脉搏动；继发严重肺栓塞者表现急性呼吸困难、咳嗽、胸闷和胸痛，体征为急性病容、紫绀、呼吸急促、肺部啰音、心动过速、心脏杂音和腹水等。深静脉血栓史再发病者自觉患肢肿胀、沉重感、轻微疼痛，可出现下肢静脉曲张及跛行。
下肢深静脉血栓形成的有关因素：①妊娠期抗凝系统的生理变化：妊娠期抗凝血因子水平下降、纤溶活性降低、血小板激活增加和凝血因子浓度的增加使血液处高凝状态。②解剖因素：左下肢静脉回流至下腔静脉的途径迂回而延长，且左髂总静脉汇入下腔静脉的近水平方向，前有右髂总动脉的骑跨、膨大子宫的压迫，后为坚硬的第５腰椎或骶骨岬骨性结构，可影响下肢静脉回流，使盆腔及下肢静脉血流缓慢。③妊娠期血容量增加，同时静脉血管的扩张、增长且紧张性的降低使血流缓慢。剖宫产术时的硬膜外麻增加静脉血栓形成的危险，且手术的创伤可导致凝血酶原释放、血小板数量增加而影响血液凝集，术后制动又可明显降低纤溶系统活性，形成下肢深静脉血栓。
除采取抬高患肢、卧床休息及广谱抗生素治疗外，在无抗凝治疗禁忌证下主要采用低分子肝素抗凝治疗，并于分娩后加用华法林治疗。深静脉血栓形成急性期或并发肺栓塞时，发病７ｄ内的患者可应用溶栓或导管溶栓治疗。
二、妊娠期的肺栓塞多由来自深静脉或盆腔静脉的血栓引起，70%-95%来自深静脉血栓，深静脉血栓中原发于下肢深静脉的栓子占90%一95%。妊娠期的肺动脉栓塞是有可能预防的。对肺动脉栓塞进行放射诊断及抗凝治疗均可能对胎儿有一定的影响,需引起注意。
妊娠期的下肢深静脉血栓主要见于早产、习惯性流产长期卧床保胎或长期卧床治疗孕吐等的患者。肺栓塞发生时的临床表现主要取决于栓子栓塞的部位及栓子大小。小的栓塞，尤其栓塞部位在肺血管的终末端时，可无临床症状，有时出现进行性呼吸困难，胸片检查可无异常发现。肺栓塞的临床表现包括：呼吸过快、气短、胸痛、不安、咳嗽、心动过速以及咳血。某些病例有肺动脉第二音亢进、啰音、胸膜摩擦音、心电图可有右轴偏移。
如有下临床危险因素时应警惕：(1)有心脏病病史的孕妇；(2)第三胎或多胎孕妇；(3)高龄或肥胖孕妇；(4)妊娠或产褥期卧床时间明显延长者；(5)行急诊剖宫产者、尤其合并其他危险因素的孕妇；(6)存在其他一直的遗传性或获得性血栓倾向的孕妇。
三、建议辅助检查：1）D-二聚体：妊娠期（尤其是孕晚期）可出现生理性增高，阳性意义不大。2）超声检查：创伤小，无致畸风险，为下肢静脉血栓首选检查方法。3）超声心动图，尤其是经食道超声心动图对严重PE的敏感性及特异性均较高。4）CT肺动脉造影（CTPA）：因放射线的致畸风险，必须限制使用。5）肺动脉MRA：显影效果不如CTPA，但理论上对胎儿影响较小。
四、下腔静脉滤器是放置在下腔静脉内的一种滤过装置，能在保持下腔静脉血流通畅同时，将来自下肢深静脉的血栓拦截住，从而防止较大的血栓块(5mm)脱落后直接进入肺动脉内造成急性致死性肺栓塞。滤器只是一种预防性的机械滤过装置，只能拦截血栓，对已形成的血栓没有治疗作用，所以放置滤器后如果没有禁忌证，应该积极抗凝溶栓治疗，可以纠正血液高凝状态，减轻血栓症状,预防深静脉血栓复发。下腔静脉滤器放置后能有效预防肺栓塞，这一点已毋庸置疑，并发症包括滤器错位、移位、倾斜、血栓脱落、滤器折断、腔静脉穿孔、滤器血栓形成等。滤器折断、腔静脉穿孔相当少见。
五、对于孕期静脉栓塞症的治疗和预防主要为低分子肝素和普通肝素的使用。华法林可以通过胎盘，因此对胎儿有影响。华法林引起的胎儿畸形包括：面中部发育不良、点状软骨钙化、脊柱侧突、上臂短肢、短指（趾）。如在孕6~9周用药，大约5%的胎儿受影响。在孕中期或晚孕早期使用华法林可导致胎儿颅内出血及脑裂畸形。由于普通肝素及低分子肝素均不透过胎盘，这类药物不会引起胎儿畸形或胎儿出血。目前推荐使用低分子肝素。其优点包括：出血风险低、肝素导致的血小板减少症及骨质疏松性骨折的风险性降低。如果对抗凝药禁忌，或在分娩前2周出现广泛性静脉栓塞者，可考虑使用可恢复性的腔静脉过滤。静脉栓塞的非孕妇女，低分子肝素通常根据体重计算，每天用1次。低分子肝素是通过肾脏代谢，所以其半衰期在孕期缩短。因此，根据体重计算的用量应每天分两次给药。
经验教训
对于妊娠期间出现双侧下肢不对称肿胀，要高度警惕下肢静脉血栓形成；一旦有血栓形成，要积极联系血管外科会诊，决定是否需要放置下腔静脉滤器。尤其需要注意的是，有下肢静脉血栓形成的患者如果出现心慌胸闷气短，首先要考虑肺栓塞可能，不能单独以心脏问题局限思维，以免造成误判，延误病情。
责任编辑：陈必良
本文作者：李砚刘朵朵
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