本期提要
OCT+ISR+ROTA
在刚刚结束的中国经导管介入大会（CIT）上，以OCT为代表的精准介入治疗独放异彩，在OCT大师面对面环节，国际著名OCT专家JonathanHill教授指出OCT不但用于SLIP（Simplelowriskindicatedprocedures）更应该用的CHIP（Complexhighriskindicatedprocedures）。而钙化病变则是CHIP的代表。
本期，OCT青年医师俱乐部将继续CIT精彩，医院陈韵岱、郭军教授团队的汪奇教授荣膺CIT“年度最具教育意义病例竞赛”第一名，这一病例同样是通过旋磨治疗由钙化导致双层支架膨胀不良的精彩病例。术者历时4小时，使用4个磨头，艰苦卓绝，险象环生，让我们一同学习此病例的同时来看看OCT对于指导CHIP病例中的价值。
本期病例
病史
男性，68岁；
主诉：发作性胸痛胸闷1年半，加重2月。
年7月，平路行走米即出现胸痛症状，休息或含服硝酸甘油可以缓解，不伴大汗、晕厥等症状。
医院就诊，CAG发现冠脉严重狭窄，于LAD植入两枚支架，回旋支植入两枚支架，术后患者规范用药。
CAG.07医院
PCIforLAD.07医院
FinalResult.07
术后1个月内自觉症状稍有缓解，但1月后症状再发，且较前加重，平地行走50米即出现胸痛症状，休息或含服硝酸甘油后缓解。
医院复诊，给予调整药物治疗，逐渐滴定倍他乐克至50mgTid，单硝酸异山梨酯片40mgBid，尼可地尔5mgTid。症状缓解不明显
年9月底出现进一步症状加重，轻微活动，甚至家内上厕所即诱发胸痛症状，为进一步诊治到北京就诊。
10医院行冠脉造影复查，提示三支病变，支架严重再狭窄，建议CABG，患者坚决拒绝。
10月11日门诊就诊，读片发现：三支严重弥漫钙化病变，LM远段临界病变，LAD严重钙化，中段支架内模糊发白，考虑严重钙化导致双层支架膨胀不全；LAD近段支架crossoverLCX开口，致LCX开口重度狭窄；RCA中段严重局限性狭窄。
强烈建议患者搭桥治疗，患者坚决拒绝，签字为证，要求尝试PCI及旋磨治疗
2型糖尿病病史8年，长期口服二甲双胍，控制不佳；
高血压病病史8年，长期口服络活喜，自述控制不佳；
否认吸烟、饮酒史；
否认家族遗传病史。
查体
脉搏62次/分，血压/47mmHg，BMI26.1.
无特殊阳性体征
常规检查
UCG：大致正常；
ECG：未见明确异常。
ChestX-ray：未见异常
行CAG检查
术前策略制定
1、患者经多家大中心内外科会诊，坚决拒绝CABG，遂决定PCI治疗，接受风险；
2、策略：三支病变，严重钙化，左主干分叉，LAD双层支架膨胀不良，怎么办？下面三种方案您会如何选择？
A：先快速处理RCA，尝试处理LAD钙化，顺利再处理LCX开口；
B：先快速处理RCA，尝试处理LAD钙化，如不顺利，LCX-LM支架（reverseCulotte），LIMA机器人搭桥；
C:右冠处理有困难，结束，外科搭桥。
LAD未膨胀支架如何处理：
1、腔内影像:严重钙化，OCT评估（优势？）
2、功能学评估：FFR，明确缺血证据？
关于处理钙化所致的支架膨胀不良，下列方案您会如何选择？
A：后扩球囊，大力后扩，Grip。。
B：ELCA处理；
C:旋磨手术。
PCI-RCA
右冠在OCT指导下行PCI,OCT下提示严重钙化，近段可见度钙化，植入Firebird3.5x18mm支架，术后OCT提示贴壁好
术前MLA=4.15mm2，术后MSA=8.67mm2
PCILAD
目测LAD近中段支架直径为3.0.
左冠EBU3.5，runthrough导丝，OCT导管不能通过
送入sprinter2.0*15球囊16atm扩张，
再送入OCT，仍不能通过，
换用3.0*12sprinterNC，24atm反复扩张，球囊不能完全打开
期间发生反复心电图的改变，患者严重胸痛，血压升到以上
因患者反复发作胸痛
为安全起见，先给予扩张回旋支开口
再给予对角支开口2.0*15mm14atm扩张；
每次球囊扩张，患者反复出现严重的胸痛症状，反复给予硝酸甘油舌下含服、静脉泵入硝酸甘油，静注吗啡等对症处理
此时OCT导管仍不能完全通过，将成像导管置于可到达的最远处成像。
OCT发现LAD支架严重膨胀不全，MLA=2.1mm2
改变策略
LAD双层支架严重膨胀不全，大力后扩无效，决定尝试旋磨治疗；
LAD直径3.0mm，可能需要1.75mm磨头，遂重新穿刺右侧股动脉，植入7F股动脉鞘，应用7FEBU3.5行旋磨治疗。
旋磨导丝可以直接通过闭塞段，先选用1.5mm磨头尝试。
ROTA1.5mm（2个）
15w-18W转/min
前后共7次吗，每次20s
1.5mm磨头成功通过，反复打磨
旋磨后OCT导管可正常通过，行OCT检查
OCT可见局部管腔因支架膨胀不良仍极为狭窄
送入1.75mm磨头继续旋磨
行OCT检查
经反复旋磨，磨去了此前膨胀不良的支架段
3.0mmNC24atm扩张，球囊破裂
前后球囊扩张对比
再行OCT检查
OCT检查检查提示球囊扩张后MLA显著扩大，达4.93mm2
置入支架支架爱立3.0X21mm
Finalresults
最终OCT结果
MSA=8.20mm2
为确保LCX开口不受累，最后对LCX行OCT检查
LCX开口面积2.93mm2，尚可接受，未进一步干预。手术圆满结束。
术者总结
该病例先后使用4个磨头，在3D-OCT的精确指引下，将因严重钙化所致的双层药物涂层支架完全旋磨，并成功再次植入支架，先后历时超4个小时，解决了患者严重的心绞痛发作，期间也发生磨头崁顿现象，艰苦卓绝，险象环生。冠脉严重钙化，是冠脉介入的一大难题，要非常慎重的植入支架，术前充分的影像学评估，特别是OCT评估，为我们提供钙化的厚度，角度，长度等精确信息，为介入治疗指明方向，预防大于治疗。一旦出现钙化所致的严重支架膨胀不全，除了外科手术外，旋磨和激光是选择。
本期嘉宾
汪奇
汪奇
医学博士，医院心血管内科副主任医师，副教授，硕士研究生导师。
中国老年医学学会高血压分会委员，北京医学会罕见病分会心脏罕见病学组委员，医院学会心血管介入专业委员会青委会副主任委员，《中国介入影像与治疗学》杂志编委。
擅长影像学引导下复杂冠脉病变精确介入治疗，累计完成冠脉介入手术超例；擅长疑难危重心血管疾病综合救治；擅长冠脉CT深度解读；对高血压病、高脂血症、肺动脉高压、肺栓塞、心力衰竭、房颤抗凝策略等诊治颇具经验。
目前负责国家自然科学基金一项，参与国自然两项，副主编专著一部，参与编译专著四部。第一作者发表论著15篇，SCI收录3篇，Medline收录6篇。医院科技进步一等奖一项，年获长城会青年医师奖评比第一名，多次获得全国青年医师病例竞赛第一名，多次在长城会、东方会、CICI、欧洲放射学年会等国际心血管大会上做口头发言。-年度连续获评心内科“年度好大夫”称号。
征稿启事
我们竭诚欢迎大家将您在日常工作中遇到的有趣的OCT病例向OCT青年医师俱乐部投稿，病例一经采用将定期讨论与发布.
投稿邮箱：octclubcn
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