临床类实践技能病例分析之肺栓塞
男性，56岁。突出右侧胸痛伴咳嗽、憋气3小时。
患者3小时前突发右侧胸痛伴咳嗽、憋气，为持续性胸痛，于吸气时稍加重。咳嗽，无痰，感呼吸困难。发病后含化硝酸甘油无缓解。无畏寒、发热。发病以来精神、饮食、睡眠无异常，大小便未解。结肠癌术后化疗中，否认传染病接触史。吸烟10余年，10支/日，饮酒15年，每日饮白酒约g。父亲5年前因“肺心病”去世，母亲健在。
查体：T37.2℃，P82次/分，R20次/分，BP/84mmHg。推送病房，神志清楚，皮肤黏膜无黄染，口唇无发绀。浅表淋巴结未触及，胸廓外形正常，右下肺可闻及少许细湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。心界不大，心率82次/分，律齐，肺动脉瓣区第二心音亢进。腹平软，肝脾肋下未触及，无杵状指，双下肢无水肿。
实验室检查：血常规：Hbg/L，RBC4.5×/L，WBC8.5×/L，N0.76，PLT×/L。动脉血气分析示：pH7.45，PaOmmHg，PaCOmmHg。
CTPA：右下肺动脉低密度充盈缺损。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
评分标准（总分22分）
1.初步诊断（共4分）
肺血栓栓塞症
4分
2.诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）（共5分）
①老年人，结肠癌术后。
1分
②突发胸痛、咳嗽、呼吸困难，使用硝酸甘油无缓解。
1分
③肺动脉压增高，右下肺可闻及少许细湿啰音。
1分
④CT肺动脉造影（CTPA）示肺动脉充盈缺损。
1分
⑤动脉血气分析示低氧血症、低碳酸血症、碱中毒。
1分
3.鉴别诊断（共4分）
①急性心肌梗死；
1分
②急性左心衰竭；
1分
③心绞痛；
1分
④主动脉夹层；
0.5分
⑤结肠癌肺转移。
0.5分
4.进一步检查（共4分）
①血电解质、血糖、肝肾功能、凝血全套；
1分
②血清肌钙蛋白；
1分
③血浆D-二聚体；
1分
④心电图。
1分
5.治疗原则（共5分）
①抗凝治疗（肝素、华法林）；
2分
②溶栓治疗（重组组织型纤溶酶原激活剂、尿激酶）。
1分
③必要时行肺动脉导管碎解和抽吸血栓；
1分
④必要时肺动脉血栓摘除术。
1分
相关知识链接之肺栓塞
（1）诊断公式
肺栓塞=长期卧床+下床活动+呼吸困难、胸痛、咯血三联征+肺动脉瓣区P2亢进。
（2）临床表现可有呼吸急促，颈静脉怒张，CT肺动脉造影（CTPA）示低密度充盈缺损。
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