以“静脉血栓栓塞症、血小板减少症”为关键词于pubmed、万方等数据库搜索自年至今文献,排除HIT等VTE后各种因素导致的血小板减少症，共14例报道（表一）。其中男性5例（35.7％），女性9例（64.3％）。年龄范围波动于22～80岁，小于45岁者9例（64.2％）。导致血小板减少病因：抗磷脂抗体综合征（APS）6例（42.8％），特发性血小板减少7例（50％），药物引起血小板减少者1例。血栓发生急性期低分子肝素抗凝者8例（57.1％）；溶栓治疗者4例（28.6％），其中1例同时局部溶栓加全身溶栓，4例均局部溶栓治疗，溶栓治疗的4例患者中，2例（50％）分别于溶栓过程中及溶栓后1d出现咯血。下肢深静脉血栓7例患者中，2例（28.6％）行下腔静脉滤器置入治疗。2例肠系膜静脉血栓致肠段梗死患者均手术治疗，术后肝素抗凝。文献回顾的14例患者长期治疗中，9例（64.2％）口服华法林抗凝，2例（14.2％）采用新型口服抗凝药物利伐沙班抗凝。有随访资料的8例患者中，2例在溶栓过程中及溶栓后出现咯血，1例长期治疗过程中发生心肌梗死，5例无不良事件发生。表1文献复习14例血小板减少合并静脉血栓栓塞症患者资料
讨论VTE是一种病死率较高的血管疾病，尤其是PE，其90天死亡率可高达17.4％。有效的抗栓治疗是防治血栓栓塞症致残、致死的重要手段，其主要并发症为出血。在此基础上合并血小板减少症患者出血风险会显著增加，不良事件发生率可增加至34％，出血事件及出血致死高峰一般发生在VTE后60至90天。文献回顾14例患者中有随访资料者8例，2例（25％）分别于溶栓过程中及溶栓后出现咯血。但是本组研究的5例患者中，在随访3月过程中均无出血不良事件发生。 血小板减少症是临床常见的以凝血功能障碍、出血为特点的一组疾病。常见病因有以下几方面：原发性因素包括特发性血小板减少、MDS等血液系统疾病，继发性因素包括抗磷脂抗体综合征等自身免疫性疾病、血栓消耗、药物、感染、甲亢等。血小板减少症不仅是一种出血性疾病，同时也是一种血栓前疾病。临床上血小板减少合并VTE已有相关报道，血小板降低程度对血栓发病率及长期死亡率具有一定预测作用，肺栓塞患者早期血小板即有下降趋势，可降低约基线值的20％。其发生机制目前尚未十分明确，研究认为可能与Anti-GPIX抗体、Anti-GPIIb-IIIa抗体或Anti-CD9抗体等抗血小板抗体诱导血小板聚集；脾切除、IVIG、达那唑等治疗手段诱发血栓形成及抗磷脂抗体等有关。 血小板减少症患者本身出血发生率高，针对VTE积极抗凝或溶栓治疗会在此基础上增加其出血风险，因此血小板减少症合并VTE患者在治疗上存在相互矛盾。对于此类患者如何选择抗凝剂类型、剂量及使用持续时间，目前尚无统一指南指导临床。肝素治疗血栓栓塞性疾病过程中可诱发肝素诱导的血小板减少症（HIT）发生，一般在肝素使用后5～14d，普通肝素（UFH）与低分子肝素（LMWH）发生率并无差异，磺达肝葵钠、人工重组水蛭素及阿加曲班等新型口服抗凝药物发生率则相对较低。研究发现，UFH出血风险要高于LMWH。因此，临床上对于血小板减少症合并VTE患者，急性期治疗过程中为降低HIT发生率、降低出血风险及监测方便性，一般使用LMWH，而避免UFH抗凝。长期治疗则以维生素K拮抗剂为主，并且推荐血小板计数恢复正常后才考虑换用口服华法林抗凝。本组研究的5例患者，初期抗凝治疗中，3例采用低分子肝素抗凝，1例使用黄达肝葵钠抗凝，均长期口服华法林。文献研究的14例患者治疗过程中，8例（57.1％）低分子肝素抗凝，9例（64.3％）长期口服华法林抗凝。对于次大面积PE的患者是否积极溶栓治疗仍存在争议，此类患者积极溶栓获益大小目前尚未明确，需评估其出血及血栓栓塞风险后，确定治疗方案。文献研究14例患者中，4例（28.6％）采用溶栓治疗，其中1例同时局部溶栓加全身溶栓，4例均局部溶栓治疗。溶栓治疗的4例患者中，2例（50％）分别于溶栓过程中及溶栓后1d出现咯血。 对于血小板减少症治疗主要包括糖皮质激素、静脉用免疫球蛋白、脾切除、免疫抑制剂、化疗、血小板输注等对症治疗，及引起血小板减少症原发病病因治疗。但是由于输注血小板可促进血栓素释放及血栓形成,此类患者应避免使用。 此类患者预后评估主要包括出血风险、血栓复发率及死亡率。临床治疗过程中出血风险很难精确评估，尤其是伴血小板减少者。研究发现，除患者本身基础状况外，出血风险主要与以下三方面有关：随年龄增长出血发生率增加；与抗凝剂种类有关；与血小板数目有关。血小板数量与出血风险之间呈U型曲线关系，严重血小板减少会明显增加出血风险。除外家族性易栓因素，此类患者在评估出血风险基础上积极抗凝治疗，血栓复发机率相对较低。本组研究5例患者及文献回顾的14例患者，随访过程中，只有1例长期抗凝过程中新发心肌梗死，但是对于长期预后，仍需继续随访观察。 因此，对于肺栓塞合并中重度血小板减少的患者，需谨慎评估出血、血栓再发风险后，制定相对低风险抗栓方案，抗凝治疗相对安全，溶栓治疗可能存在高出血风险。
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