年9月5日，患者苏某因右膝摔伤，疼痛，行走时伴有疼痛，医院（以下或称被告）就诊，诊断：右膝损伤。处理：摄片，患肢制动，休息，勿负重行走；处方：萘丁美酮。年9月18日，被告，病史同前，右膝摔伤半月，仍有隐痛不适。诊：右膝损伤。处理：休息，对症。年10月2日，被告，病史同前。年10月8日，因“右膝外伤1月余，间断喘憋8天加重1日”到外院就诊，诊断：肺栓塞、高血压病2级、右膝半月板损伤、右膝前交叉韧带损伤，于年10月9日死亡。患者家属认为，被告存在的过错包括：就诊时，患者作为高血压病患者，不应开具萘丁美酮药物，用药错误；医嘱长时间制动、患者外伤，医方没有及时将患者收治入院，对发生肺栓塞没有尽到注意义务，故将被告诉至法院。
诉讼过程中，经原告申请，法院委托某鉴定机构对本案进行鉴定，鉴定机构认为：
1.萘丁美酮为非甾体抗炎药，临床应用于多种急慢性炎性关节炎，运行性软组织损伤等，应用该药可能使严重心血管血栓形成事件、心肌梗死、脑卒中发生的风险增加，该风险随着持续用药时间延长而增加。该药高血压患者慎用，但院方为被鉴定人开药前未对其血压情况进行检测，开药后未告知被鉴定人及家属应注意观察用药后血压变化情况。2.对被鉴定人的检查不够全面细致。患者于年9月5日受伤，年9月18日至院方处就诊，临床查体右膝仍有隐痛不适，此时结合被鉴定人明确外伤史，应考虑行MRI检查以明确诊断。3.被鉴定人体态肥胖、右膝关节外伤及伤后需较长时间卧床均为引起血栓形成的高危因素，院方未就上述危险因素可能出现的后果及防范措施向被鉴定人及家属进行详细充分的告知。鉴定意见为：被告在对被鉴定人的诊疗过程中存有一定的过失，该过失与被鉴定人的死亡后果存在因果关系，其过失参与度系数值可为15％-30％。
一、被告开具萘丁美酮药物是否符合诊疗常规
鉴定意见在分析说明中阐述萘丁美酮为非甾体抗炎药，临床应用于多种急慢性炎性关节炎，运行性软组织损伤等。应用该药会致严重心血管血栓形成、心肌梗死、脑卒中发生的风险增加，该风险随着持续用药时间延长而增加，高血压患者应慎用。鉴定人出庭陈述，医方针对患者膝外伤能够应用萘丁美酮药物。根据外院关于其诊断患者高血压病2级的陈述及患者既往血压的查体结果，法院尚不能确认患者患有高血压病。综合本案现有证据，可以明确被告开具萘丁美酮药物符合患者病症，符合医疗常规。
二、萘丁美酮药物与患者发生肺栓塞的因果关系
鉴定意见认为患者未行尸体解剖检查，无法明确导致肺栓塞的栓子来源，但可能为下肢静脉血栓所致，虽外院行双下肢血管超声检查提示，无明显异常，但当时肺栓塞已经形成，超声检查提示双下肢静脉无血栓，不能说明患者之前双下肢没有血栓形成。结合鉴定意见及复函内容，可以明确鉴定机构经过分析认为，引发肺栓塞的栓子很大可能来源于下肢静脉血栓。《内科学》教材中亦阐述引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓的形成（DVT），引起PTE的血栓可以来源于下腔静脉径路、上腔静脉径路或右心腔，其中大部分来源于下肢深静脉，特别是从腘静脉上端到髂静脉段的下肢近端深静脉（约占50％-90％），盆腔静脉丛亦是血栓的重要来源。右心腔来源的血栓所占比例较小。虽鉴定补充意见认为，（患者体内）血栓的形成过程受到多种因素影响，不排除萘丁美酮增加了相应的风险，但此种“不排除增加风险”，难以认定属于法律上因果关系的表述。因患者未做尸检，未能明确造成肺栓塞的血栓具体来源，外院的检查及诊断未显示患者发生了心血管性不良事件，故法院结合鉴定意见、《内科学》教材及现有证据认为，引起患者肺栓塞的血栓很大程度上来源于深静脉，而非来源于心血管事件，故不能明确患者的肺栓塞与心血管事件存在关联性，进而不能确认应用萘丁美酮药物与患者肺栓塞死亡之间存在因果关系。
鉴于DVT-PTE发病和临床表现的隐匿性和复杂性，早期难以发现、诊断。对有疑似表现、特别是高危人群中出现疑似表现者，应及时安排相关检查。《内科学》教材记载，年龄是肺栓塞独立的危险因素，随着年龄的增长，DVT和PTE发病率逐渐提高，而本案患者时值30岁，其在9月5日、18日、10月2日的主诉及查体中未显示有肺栓塞迹象，故无法要求在此阶段医方应对患者是否可能发生肺栓塞进行排查，对患者认为医方存在未及时收治入院的过错，法院不予采信。对鉴定意见认为考虑患者有外伤史，应行MRI检查以明确诊断，此意见未见与疑诊、确诊肺栓塞之间存在关联性，故对鉴定机构此项关于医方过错的意见，法院不予采信。
三、医方对患者及家属告知是否全面、谨慎
根据本案查明的事实，DVT和PTE的诱发因素如制动、骨折、创伤等，肺栓塞具有隐匿性和复杂性，早期难以发现，但因肺栓塞较高的病死率，所以法院认为医方应当对患者可能诱发肺栓塞存在的危险因素尽到谨慎的注意义务。患者前往被告就诊，时值30岁、体态肥胖、曾发生过血压高、右膝关节外伤，年9月5日医嘱处理：患肢制动，休息，勿负重行走，医方告知明确了患肢制动，符合诊疗常规表述。年9月18日，被告医嘱处理：休息，对症；年10月2日，医嘱建议休贰周。从9月5日患者前来就诊到10月2日已有近1月，但是在9月18日及10月2日的医嘱中，医方就患者活动锻炼程度未行更加确切的告知，而仅有“休息”的建议会让患者及家属误认为少活动、少锻炼，而这种误认为后的行为恰恰是可能形成静脉血栓的危险因素，故法院结合查明的事实，认为被告在9月18日、10月2日的就诊告知中存在过失，此过失可能参与患者诱发静脉血栓。但正如鉴定意见所称肺栓塞死亡率高，即便早期发现，也不能完全避免死亡结果的出现，教材记载任何可以导致静脉血液瘀滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素，都是肺栓塞发生的危险因素，故法院综合前述各项分析，认定被告仅在对患者活动锻炼方面存在告知过失，此过失仅占预防、防止患者因肺栓塞死亡损害后果的轻微责任比例，故法院酌定被告承担15％的侵权责任。综上，判决被告赔偿原告各项损失共计元人民币。
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