前情回顾》》》肺栓塞：会移动的血块（多图）
基于患者FOCUS检查结果，行CT血管造影（如图4）。
问：CT血管造影有何显著发现？
图4
答：CT血管造影示双侧肺动脉充盈缺损。此外，CT血管造影显示右腿存在深静脉血栓（DVT），患者BP又再次下降至89/62mmHg，心率未次/min。血氧饱和度Wie92%。
问：患者PE如何分类？如何进行治疗选择？
答：患者为血流动力学不稳定PE。收缩压持续15分钟以上低于90mmHg或需使用缩血管药时，PE视为血流动力学不稳定。不稳定PE在初始2小时内死亡风险增加，随后72小时内死亡风险仍增加。血流动力学不稳定PE的治疗选择包括溶栓和取栓。
溶栓方法有两种。第一种是系统性溶栓，然后抗凝。若患者休克时应进行此疗法。第二种就是置管溶栓术。可能使“移动的血块”移动位置。
取栓方法有两种。第一种是吸引术取栓。这可能使“移动的血块”碎裂成很多小块，引发以后的血栓。第二种方法是使用心肺转流术进行手术取栓。手术取栓的优势是可同时修复未闭卵圆孔。
考虑患者的低血压和不稳定血流动力学状态，决定进行溶栓治疗和抗凝（图5示下腔静脉滤器，通常用于静脉血栓管理）。
图5
问：此治疗方案中，口服抗凝药的推荐疗程是多久？
答：急性PE首次发作的治疗方法是短疗程口服抗凝药，通常服用3个月。
不同临床情况下推荐的疗程：
*有诱因的PE首次发作—3个月抗凝治疗
*无明显诱因的PE首次发作—3个月抗凝治疗后，评估出血风险；若有低至中度出血风险，长期进行抗凝治疗。
*PE复发—3个月抗凝治疗后，评估；若有低至中度出血风险，长期进行抗凝治疗。
可行的口服抗凝药包括维生素K拮抗剂、直接凝血酶抑制剂，Xa因子抑制剂。常规维生素K拮抗剂、华法林具有价格低廉的优势和有解毒剂；缺点是需监测，并且和食物和其它药物相互作用。
直接凝血酶抑制剂可阻止纤维蛋白原通过阻断凝血酶转化为纤维蛋白。其优势是无需监测，并且不与食物反应；缺点是价格较高，并且无解毒剂。
Xa因子抑制剂（如阿哌沙班，利伐沙班和依度沙班）可阻止凝血酶原转化为凝血酶。其优势和缺点与直接凝血酶抑制剂相似。图6示在血栓形成过程中红细胞陷入纤维蛋白矩阵中。
图6
未完待续。。。。
医脉通编译自：PulmonaryEmbolism:ClotinTransit.Medscape.
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