拥有美国最高级放射行医执照ABR；芬兰kuopio大学医学院博士后；湖南首位影像介入学博士。具有欧美多国放射及介入学10余年工作经历。致力于美国医疗精准化、规范化理念体系的引入，希望对长期从事放射与介入的临床、教学及科研工作者带来帮助，现医院放射科主任，博士生导师。
肺梗塞患者，全身溶栓和置管溶栓区别是什么，如何选择？
要回答这个问题，必须首先了解肺梗塞的分类，梗塞分为大块型（MassivPE），次大块型（Sub-massivPE）和低风险型（Low-riskPE）三类。
他们的区分不是靠CT表现，而是依据临床表现。
大块型肺梗塞大块型肺梗塞的治疗方法有三种，全身溶栓治疗，导管溶栓治疗和外科取栓。
血管内治疗的原因：全身溶栓可以导致20%的出血并发症以及3%到5%的颅内出血并发症，即使是有全身溶栓适应症的患者，仍然可以在注入TPA以后，进行血管内溶栓。
全身溶栓的溶栓药物如何使用及其注意事项是哪些？全身溶栓的溶栓药物剂量及注入方式如下：
总剂量为TPA毫克，两小时内通过静脉途径注入；
全身溶栓加导管溶栓的联合应用，会减少TPA的用量，同时患者可以得到及时治疗；
导管内溶栓的目的是降低肺高压，因此，在进行介入手术时，需要将血管鞘植入肺动脉主干，以利于术中测压；
血管鞘的管径，应该等于或大于7F；
因为血管鞘和其中的导管直径必须相差2F才能保证血管鞘侧管测压的准确性。
血管内溶栓治疗的另一原则，是尽量减少溶栓药物的使用；
溶栓药物的剂量：为TPA持续性注入，剂量为一毫克每小时，第二天血管造影随访病人，如果单纯机械搅拌不能降低肺高压，则需要药物溶栓，方法是将10-20毫克TPA，通过溶栓导管，采用脉冲注入方式，注入血栓内，然后行猪尾导管旋转搅拌，必要时还可以使用8f导引导管进行机械取栓，不管采用什么方法，其目的都是要降低肺高压。
PE分类的标准，以及各种PE的治疗原则？肺动脉栓塞PE根据临床表现而非影像学分为三类：
MassivPE、
Sub-massivPE、
Low-riskPE。
MassivPE需达到3点：收缩压小于90mmHg大于15分钟、右心衰竭（可通过心脏彩超评估）、心肌酶学异常。
Sub-massivPE：仅右心衰竭及心肌酶学异常。
Low-riskPE：即无明显临床表现。
MassivPE处理方法有三类：外科手术、全身溶栓（mgTPA2小时内滴完）、溶栓导管/+机械取栓。
Sub-massivPE处理方法尚有争议，建议可按MassivPE处理。
Low-riskPE采用常规抗凝。
肺栓塞患者滤器植入的适应症有哪些？只要患者有PE，就是滤器适应症，但有一种情况除外，即CT扫描偶然发现亚肺段PE，而超声无下肢DVT，不需要植入滤器，如果是亚肺段PE，不用植入滤器，因为膝关节下DVT不会引起有临床意义的PE，这种情况需要超声随访，如果DVT延伸至膝关节上，而患者有抗凝禁忌症，则需要植入滤器；
大家需要牢记的是，DVT的首选治疗是抗凝，只有在有抗凝禁忌症时，方可植入滤器，滤器植入时，需要详细的下腔静脉造影，以除外下腔静脉变异，如环主动脉左肾静脉及主动脉后左肾静脉等，当发现此类变异时，滤器植入位置需位于最低的左肾静脉下方，以避免血栓通过左肾静脉环路进入肺循环；但是有一种例外，即左肾静脉管径＜4mm时，无需考虑此因素，因为滤器孔径大小为4mm。
为什么大块型肺梗塞常常采用猪尾导管旋转搅拌法？大块肺梗最常用的方法为猪尾导管旋转法，如果通过猪尾导管旋转搅拌法能够明显降低肺动脉压，或者动脉收缩压，也就是将大块型肺梗塞转化为次大块型肺梗塞，可以考虑终止手术，通过溶栓导管植入治疗残留血栓。
另外，值得提醒大家的是，angiojt（取血栓系统）不能用于肺梗塞的治疗，因为它可以导致致命性的心动过缓。还有一点必须明确，只要肺高压下来了，残留肺血栓的多少不重要，可以通过溶栓导管植入后，导管溶栓解决。这就是首先尝试猪尾导管旋转搅拌法的原因。
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编辑：张斌耿丹雅
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