中内1

第一单元　呼吸系统疾病

　　慢性阻塞性肺疾病 　　慢性阻塞性肺疾病特征是持续存在的气流受限。 　　本病归属于中医学“久咳”、“肺胀”、“喘证”范畴。 　　西医病因（考点） 　　1.吸烟2.职业粉尘和化学物质3.空气污染 　　4.感染因素5.蛋白酶-抗蛋白酶失衡 　　6.其他机体内在因素（神经功能失调，营养）、气温的突变　临床表现 　　气短或呼吸困难，是COPD的标志性症状。 　　体征 　　视诊：桶状胸。触诊：双侧语颤减弱。 　　叩诊：肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。 　　听诊：两肺呼吸音减弱。 　　诊断关键词：老年人、咳痰喘、桶状胸＋过清音＋肺功能异常 　　分级根据FEV1%预计值和症状可对COPD的严重程度做出分级。

分级

分级标准

　　诊断 　　任何患有呼吸困难、慢性咳嗽或多痰的患者，并且有暴露于危险因素的病史，在临床上需要考虑COPD的诊断。做出COPD的诊断需要进行肺功能检查，吸入支气管扩张剂之后FEV1/FVC＜70%表明存在气流受限，即可诊断COPD。 　　确诊则需有肺功能检查结果。 　　治疗 　　1.稳定期治疗：教育和劝导患者戒烟；戒烟是预防COPD的重要措施。 　　支气管扩张剂； 　　祛痰药； 　　糖皮质激素； 　　长期家庭氧疗（LTOT）。 　　2.急性加重期治疗：最多见的急性加重原因是细菌或病毒感染。 　　根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。 　　支气管舒张剂：同稳定期治疗。 　　低流量吸氧。 　　抗生素。 　　糖皮质激素。 　　中医辨证论治 　　1.外寒里饮证---咳嗽喘逆不得卧，咳痰稀白量多，恶寒，脉浮紧---温肺散寒，涤痰降逆---小青龙汤。 　　2.痰浊阻肺证---痰多黏腻色白，舌苔白腻---健脾化痰，降气平喘---二陈汤合三子养亲汤加减。 　　3.痰热郁肺证---痰多质黏色黄，舌苔黄腻，脉滑数---清热化痰，宣肺平喘---桑白皮汤或越婢加半夏汤加减。 　　4.痰蒙神窍证---神志恍惚，咳痰黏稠，苔腻---涤痰，开窍，息风---涤痰汤、安宫牛黄丸或至宝丹加减。 　　5.肺脾气虚证---自汗畏风，食少脘胀，便溏，极易感冒---健脾益肺---生脉散合六君子汤加减。 　　6.肺肾气虚证---呼吸浅短难续，腰膝酸软---补肺纳肾，降气平喘---补虚汤和参蛤散。 　　7.阳虚水泛证---喘咳不能平卧，下肢肿，怕冷，苔白滑---温肾健脾，化饮利水---真武汤合五苓散加减。 　　支气管哮喘 　　支气管哮喘是气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症与气道高反应性相关，通常出现广泛多变的可逆性气流受限。 　　本病归属于中医学“哮病”、“喘证”范畴。 　　西医病因 　　1.遗传因素（宿主因素） 　　如气道高反应、LgE调节基因等。 　　2.激发因素（环境因素） 　　（1）吸入物；（2）细菌、病毒、支原体、寄生虫等感染；（3）鱼虾奶蛋等食物；（4）阿司匹林、普萘洛尔等药物；（5）剧烈运动、气候变化、妊娠、月经、精神因素等。 　　气道炎症是目前公认的最重要的发病机制，被认为是哮喘的本质，是导致气道高反应性的重要机制之一。 　　中医病因病机 　　本病病位在肺，与脾、肾、肝、心密切相关。 　　其病性属本虚标实。 　　病理因素以痰为主。 　　痰主要由于肺不布津，脾失转输，肝不散精，肾失蒸腾气化，以致津液凝聚成痰，伏藏于肺，成为发病的“夙根”，遇各种诱因而引发。 　　临床表现 　　1.发病时表现为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难 　　2.体征哮喘发作时双肺广泛哮鸣音，呼气音延长。 　　3.确诊依赖呼吸功能检查 　　诊断标准　 　　1.反复发作喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理及化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关（考点）； 　　2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长（考点）； 　　3.上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解（考点）； 　　4.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽（考点）； 　　5.症状不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性：①支气管激发试验或运动激发试验阳性；②支气管扩张试验阳性，FEV1增加≥12%，且其绝对值增加≥ml；③呼气流量峰值（PEF）日内（或两周）变异率≥20%。 　　符合1～4条或4、5条者，可以诊断为哮喘。 　　鉴别诊断 　　心源性哮喘左心衰，咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻及广泛的湿啰音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律。胸部X线检查可见心脏增大，肺淤血征，有助于鉴别。 　　若一时难以鉴别，可静脉缓慢注射氨茶碱，症状缓解后进一步检查，忌用肾上腺素或吗啡，以免造成危险。 　　血浆脑钠肽（BNP）水平检测可用于心源性或肺源性呼吸困难的快速鉴别。 　　西医治疗 　　常用药物 　　1.激素：是最有效的控制气道炎症的药物。给药途径包括吸入、口服和静脉应用等。吸入为首选途径。 　　吸入给药：是长期治疗哮喘的首选药物。 　　2.β2受体激动剂：吸入短效β2受体激动剂是缓解轻至中度急性哮喘症状的首选药物。 　　3.白三烯受体拮抗剂。如扎鲁司特，孟鲁司特，除吸入激素外，是唯一可以单独应用的长效控制药，可以作为轻度哮喘的替代治疗药物及中重度哮喘的联合治疗用药。 　　4.茶碱类。　中医辨证论治 　　一、发作期 　　1.寒哮证---喉中哮鸣有声，痰稀薄色白，天冷或受寒易发，形寒畏冷---温肺散寒，化痰平喘---射干麻黄汤（考点）。 　　2.热哮证---气粗息涌，咳呛阵作，咳痰色黄，苔黄腻，脉滑数---清热宣肺，化痰定喘---定喘汤加减。　二、缓解期 　　1.肺虚证---喘促气短，语声低微，自汗畏风---补肺固卫---玉屏风散加减。 　　2.脾虚证---倦怠无力，食少便溏，面色萎黄无华，痰多而黏---健脾化痰---六君子汤加减。 　　3.肾虚证---息促气短，呼多吸少，腰酸腿软---补肾纳气---金匮肾气丸或七味都气丸加减。　肺　炎 　　主要表现为寒战、高热、咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难等。 　　本病归属于中医学“咳嗽”、“喘证”、“肺炎喘嗽”等范畴。 　　中医病因病机 　　病位在肺，与心、肝、肾关系密切。 　　外邪内侵，邪郁于肺，化热、生痰、酿毒，三者互结于肺，发为本病。

类型

咳嗽咳痰特点

　诊断与鉴别诊断 　　诊断要点 　　根据病史、症状和体征，结合X线检查和痰液、血液检查，不难做出明确诊断。病原菌检测是确诊各型肺炎的主要依据。 　　西医治疗 　　1.尽早使用抗生素是感染性肺炎的首选治疗手段。 　　2.肺炎球菌肺炎：首选青霉素G（考点） 　　中医辨证论治 　　1.邪犯肺卫证---咳嗽，恶寒，鼻塞，脉浮数---疏风清热，宣肺止咳---三拗汤或桑菊饮加减。 　　2.痰热壅肺证---咳痰黄稠或咳铁锈色痰，高热不退---清热化痰，宽胸止咳---麻杏石甘汤合千金苇茎汤加减。 　　3.热闭心神证---咳嗽气促，烦躁，神昏谵语---清热解毒，化痰开窍---清营汤加减。 　　4.阴竭阳脱证---高热骤降，大汗肢冷，颜面苍白，四肢厥冷，脉微欲绝---益气养阴，回阳固脱---生脉散合四逆汤加减。 　　5.正虚邪恋证---干咳少痰，气短神疲，手足心热---益气养阴，润肺化痰---竹叶石膏汤加减。 　　肺结核 　　肺结核是由结核分枝杆菌引起的肺部感染。本病多呈慢性过程，以低热、盗汗、消瘦、乏力、食欲不振等全身中毒症状及咳嗽、咯血、呼吸困难、胸痛等呼吸系统症状为主要表现。 　　本病归属于中医学“肺痨”范畴。 　　西医病因病理 　　1.肺结核由结核分枝杆菌引起，也称抗酸杆菌。 　　传播途径：主要通过呼吸道传染。 　　2.结核病基本病理 　　是炎性渗出、增生和干酪样坏死 　　中医病因病机 　　以阴虚为主，并可导致气阴两虚，甚则阴损及阳。 　　病位：在肺，与脾肾关系密切，可涉及心肝。 　　临床表现 　　全身症状：发热为肺结核最常见的全身性中毒症状 　　呼吸系统症状 　　咳嗽、咳痰；咯血；胸痛；呼吸困难。 　　特殊表现 　　过敏反应：结核性风湿症，表现为多发性关节炎、结节性红斑等。 　　无反应肺结核（亦称结核败血症）：急性暴发起病，高热，腹痛腹泻、黄疸、腹水、脑膜刺激征，而没有呼吸系统症状。 　　并发症 　　常见并发症有气胸、支气管扩张症、脓胸和慢性肺源性心脏病。 　　实验室检查及其他检查 　　1.结核分枝杆菌检查 　　是确诊肺结核病的主要方法。 　　2.影像学检查 　　胸部X线检查是早期诊断肺结核的主要方法。 　　3.结核菌素（简称结素）试验 　　是诊断有无结核感染的参考指标。 　　西医治疗 　　抗结核化学药物治疗（简称化疗）　 　　应该坚持早期、联合、适量、规则和全程（考点）使用敏感药物的原则。其中以联合和规则用药最为重要。 　　异烟肼：不受PH值影响，能穿过血脑屏障，杀灭细胞内外结核菌，作用强、价格低廉、副作用少、口服，其抗菌机制是抑制结核杆菌细胞壁的主要成分（分枝菌酸）的合成。 　　利福平：阻碍mRNA合成。能干扰结核菌的酶活性，阻碍蛋白质合成。此药对细胞内的结核菌作用较小。 　　吡嗪酰胺：进入细胞内，酸性环境中发挥作用。 　　链霉素：对第8对颅神经损害。 　　乙胺丁醇和对氨基水杨酸钠：抑菌药。 　　中医辨证论治 　　1.肺阴亏损证---痰中有血丝，手足心热，盗汗---滋阴润肺---月华丸加减。 　　2.阴虚火旺证---时时咯血，午后潮热，五心烦热，骨蒸颧红，盗汗量多---滋阴降火---百合固金汤合秦艽鳖甲散加减。 　　3.气阴耗伤证---咳嗽无力，气短声低，午后潮热，自汗与盗汗并见---益气养阴---保真汤加减。 　　4.阴阳两虚证---潮热，自汗，盗汗，形寒---滋阴补阳---补天大造丸加减。　原发性支气管肺癌 　　本病归属于中医学“肺癌"、“肺积”、“息贲”等范畴。 　　诊断关键词： 　　中老年人＋吸烟史＋刺激性咳嗽（or痰中带血）＋毛刺（边缘不整齐）＝肺癌 　　按组织分型（4个考点）： 　　（1）小细胞肺癌（SCLC）：恶性程度最高，较早出现肺外转移，对放疗和化疗较敏感。癌细胞体积小，生长快，侵袭力强，远处转移早。 　　（2）非小细胞肺癌（NSCLC） 　　1）鳞状上皮细胞癌（简称鳞癌）：为最常见的类型，多见于老年男性，多有吸烟史，以中央型肺癌多见。一般生长缓慢，转移晚，手术切除机会较多。 　　2）腺癌：女性多见，与吸烟关系不大，主要与肺组织炎性瘢痕关系密切。本型多表现为周围型。 　　3）大细胞未分化癌（简称大细胞癌）：高度恶性的上皮肿瘤，可发生在肺门附近或肺边缘的亚段支气管，常有大片出血、坏死和空洞形成；较小细胞癌转移晚，手术切除机会较大。 　　4）其他：鳞腺癌、支气管腺体癌等。 　　中医病因病机 　　病机：毒聚、痰湿、血瘀、气郁交结于肺，日久成积。 　　虚多阴虚、气阴两虚。 　　实多气滞、血瘀、痰凝、毒聚。 　　临床表现 　　1.原发肿瘤引起的症状 　　咳嗽、咯痰为肺癌早期的常见症状，癌组织血管丰富，痰内常间断或持续带血，如侵及大血管可导致大咯血。 　　2.肿瘤局部扩展引起的症状 　　肿瘤侵犯胸膜或纵隔，可产生不规则钝痛；如肿瘤压迫大气道，可出现吸气性呼吸困难。如癌肿或转移性淋巴结压迫喉返神经（左侧多见），则发生声音嘶哑。 　　肺上沟癌压迫颈部交感神经引起同侧霍纳（Horner）综合征（眼睑下垂、眼球内陷、瞳孔缩小、额部少汗等），或引起同侧臂丛神经压迫征。 　　歌诀：孔小球陷同垂无汗（瞳孔缩小）（眼球凹陷）（同侧眼睑下垂）（面部无汗）。 　　实验室检查 　　1.X线：重要和首选的手段，是发现肺癌的最基本方法 　　2.纤维支气管镜：是诊断肺癌的主要方法，对确定病变性质、范围，明确手术指征和方式有一定帮助。 　　3.病理学检查：取得病变部位组织，进行病理学检查，对肺癌的诊断具有决定性意义。 　　西医治疗 　　1.手术治疗：对非小细胞肺癌Ⅰ期和Ⅱ期患者应行以治愈为目标的手术切除治疗。 　　2.小细胞癌（小细胞型肺癌）：首选化疗，以及放疗。 　　中医辨证论治 　　1.气滞血瘀证---胸胁胀痛，舌质暗紫或有瘀斑，脉弦或涩---活血散瘀，行气化滞---血府逐瘀汤加减。 　　2.痰湿毒蕴证---痰多，身热尿黄，苔厚腻，脉滑数。---祛湿化痰，清热解毒---导痰汤加减。 　　3.阴虚毒热证---手足心热，口渴，大便秘结---养阴清热，解毒散结---沙参麦冬汤合五味消毒饮。 　　4.气阴两虚证---咳嗽无力，神疲乏力，午后潮热，手足心热---益气养阴，化痰散结---沙参麦冬汤加减。 　　慢性肺源性心脏病 　　简称慢性肺心病，是指由肺部、胸廓或肺动脉的慢性病变引起的肺循环阻力增高，导致肺动脉高压和右心室肥大，甚至发生右心功能衰竭的心脏病。 　　本病归属于中医学“心悸”、“肺胀”、“喘证”、“水肿”等范畴。 　　临床表现及检查 　　本病除原有肺、胸疾病各种症状和体征外，主要是肺、心功能不全及其他器官受累的征象，往往表现为急性发作期（肺、心功能失代偿期）与缓解期（肺、心功能代偿期）的交替出现。 　　疾病关键词：慢性呼吸系统病史＋右心衰体征＝肺心病 　　水肿（踝水肿、重度水肿、四肢凹陷性水肿、体重增加）＋胸腔积液＋肝大、肝颈征（＋）＝右心衰 　　并发症 　　肺性脑病，为肺源性心脏病死亡的首要原因。 　　西医治疗 　　1.急性期及早控制感染 　　2.氧疗 　　3.控制心力衰竭 　　4.控制心律失常 　　5.抗凝 　　6.并发症的处理：脑水肿、消化道出血等。 　　中医辨证论治 　　急性期 　　1.痰浊壅肺证---咳嗽痰多，色白黏腻，苔腻，脉滑---健脾益肺，化痰降气---苏子降气汤加减。 　　2.痰热郁肺证---痰黄，舌苔黄腻，脉滑数---清肺化痰，降逆平喘---越婢加半夏汤加减。 　　3.痰蒙神窍证---神志恍惚，咳痰不爽，苔腻---涤痰开窍，息风止痉---涤痰汤加减，另服安宫牛黄丸或至宝丹。 　　4.阳虚水泛证---下肢肿，腹部胀满有水，心悸，咳喘，尿少，怕冷，苔白滑---温肾健脾，化饮利水---真武汤合五苓散加减。（考点） 　　缓解期 　　1.肺肾气虚证---呼吸浅短难续，声低气怯---补肺纳肾，降气平喘---补肺汤加减。 　　2.气虚血瘀证---喘咳无力，气短难续，面色晦暗，唇甲发绀---益气活血，止咳化痰---生脉散合血府逐瘀汤加减。 　　心力衰竭 　　基本病因和诱因 　　（一）基本病因 　　1.原发性心肌损害 　　2.心脏负荷过重 　　（二）诱因 　　呼吸道感染是最常见、最重要的诱因。 　　心力衰竭分期及心功能分级 　　NYHA分级是按诱发心力衰竭症状的活动程度将心功能的受损状况分为四级。这一分级方案于年由美国纽约心脏病学会（NYHA）提出。 　　Ⅰ级：患者患有心脏病，但日常活动量不受限制，一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。 　　Ⅱ级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。 　　Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述症状。 　　Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。　急性心力衰竭 　　急性左心衰竭引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心源性休克的临床综合征。 　　急性右心衰竭即急性肺源性心脏病，引起以体循环淤血为主要表现的临床综合征。 　　本病属中医学“喘脱”、“心水”、“水肿”、“亡阳”、“厥脱”等范畴。 　　临床表现 　　1.早期表现 　　可出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、睡觉需用枕头抬高头部等；检查可发现左心室增大、闻及舒张早期或中期奔马律、P2亢进、两肺尤其肺底部有湿啰音，还可有干湿啰音和哮鸣音，提示已有左心功能障碍。 　　2.急性肺水肿 　　频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰 　　体征表现为心率增快，心尖部常可闻及舒张早期奔马律，肺动脉瓣区第二心音亢进，两肺满布湿性啰音和哮鸣音。 　　3.心源性休克 　　（1）持续低血压：收缩压降至90mmHg以下，或高血压患者收缩压降低60mmHg，且持续30分钟以上。 　　（2）组织低灌注状态①皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹。②心动过速③尿量显著减少④意识障碍 　　（3）血流动力学障碍：PCWP≥18mmHg，心脏排血指数（CI）≤36.7ml/s·m2（≤2.2L/min·m2）。 　　（4）低氧血症和代谢性酸中毒。 　　诊断 　　急性心衰诊断 　　1.急性左心衰竭：常见临床表现是急性左心衰竭所致的呼吸困难，系由肺淤血所致，严重患者可出现急性肺水肿和心源性休克。BNP/NT-proBNP（脑利钠肽）作为心衰的生物标志物，对急性左心衰竭诊断和鉴别诊断有肯定价值，对患者的危险分层和预后评估有一定的临床价值。 　　2.急性右心衰竭：主要常见病因为右心室梗死和急性大块肺栓塞。根据病史及临床表现如突发的呼吸困难、低血压、颈静脉怒张等，结合心电图和超声心动图检查，可做出诊断。 　　西医治疗急性左心衰竭的一般处理 　　1.体位静息时明显呼吸困难者应端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷。 　　2.四肢交换加压以降低前负荷，减轻肺淤血和肺水肿。 　　3.吸氧应尽早采用，低氧流量（1～2L/min）开始。 　　4.做好救治的准备工作至少开放2根静脉通道，并保持通畅。 　　5.饮食进易消化食物，少量多餐。 　　6.出入量管理肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格限制饮水量和静脉输液速度。 　　急性左心衰竭的药物治疗 　　1.镇静剂：主要应用吗啡。2.5～5.0mg静脉缓慢注射，亦可皮下或肌内注射。 　　2.支气管解痉剂：一般应用氨茶碱静脉推注。 　　3.利尿剂：作用于肾小管亨利襻的利尿剂（如呋塞米、托拉塞米、布美他尼）静脉应用应列为首选。 　　4.血管扩张药物：主要有硝酸酯类、硝普钠、酚妥拉明，但钙拮抗剂不推荐用于急性心衰的治疗。 　　5.正性肌力药物：①洋地黄类；②多巴胺；③多巴酚丁胺。 　　慢性心力衰竭 　　中医病因病机 　　心衰病位在心，但其发生发展与肾、肺、脾、肝密切相关。 　　基本病机是心肾阳气虚衰，饮停血瘀。 　　临床表现 　　1.左心衰： 　　3大临床表现 　　（1）呼吸困难：劳力性呼吸困难是左心衰竭最早出现的症状。（考点） 　　（2）咳嗽、咳痰、咯血。 　　（3）两肺底湿啰音和喘鸣音： 　　①两肺底常可闻及湿啰音（中小水泡音）和哮鸣音； 　　②心脏听诊可闻及肺动脉第二心音（P2）亢进； 　　③舒张期奔马律（心衰特有体征之一） 　　疾病关键词：高血压＋呼吸困难（活动后、夜间阵发、端坐呼吸）＋肺部干湿啰音＋左心扩大＝左心衰　2.右心衰： 　　（1）症状：主要是体循环淤血的表现。 　　内脏淤血：食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹痛和少尿等。 　　（2）体征： 　　静脉淤血体征：颈静脉怒张和/或肝-颈静脉反流征阳性；黄疸、肝肿大伴压痛；周围性紫绀；下垂部位凹陷性水肿；胸水和/或腹水。 　　心脏体征：除原有心脏病体征外，右心室显著扩大，有三尖瓣收缩期杂音。 　　诊断关键词：水肿（踝水肿、重度水肿、四肢凹陷性水肿、体重增加）＋胸腔积液＋肝大、肝颈征（＋）＝右心衰 　　诊断 　　诊断CHF主要根据详细病史和体格检查；胸片、心电图和超声心动图是关键的辅助检查；当患者发生呼吸困难，不能排除CHF时，应测定BNP或NT-proBNP，但最终诊断须结合所有临床资料。 　　治疗（必考内容、难点） 　　一般治疗 　　去除或缓解基本病因；去除诱发因素，改善生活方式，干预心血管损害的因素；密切观察病情演变及定期随访。 　　药物治疗 　　1.抑制神经内分泌激活 　　（1）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 　　适应证：所有慢性收缩性心衰患者（LVEF＜40%）。 　　慎用：双侧肾动脉狭窄、血肌酐＞.2μmol/L、血钾＞5.5mmol/L、症状性低血压（SP＜90mmHg）、左室流出道梗阻的患者。 　　记忆：肾衰，肾窄，高钾，低压和孕妇 　　（2）β受体阻滞剂 　　适应证：所有慢性收缩性心衰，无症状性心力衰竭或NYHAⅠ级的患者（LVEF＜40%），均应尽早开始使用。 　　禁忌证：支气管痉挛性疾病、心动过缓（心率＜60次/分）、Ⅱ度及以上房室传导阻滞（除非已安装起搏器）；明显液体潴留，需大量利尿剂的CHF患者。　2.改善血流动力学 　　（1）利尿剂 　　适应证：所有CHF患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂。 　　使用方法：从小剂量开始；襻利尿剂应作为首选。 　　（2）地高辛 　　适应证：已在应用ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和利尿剂治疗，而仍持续有症状的慢性收缩性心衰患者；有房颤伴快速心室率的CHF患者。 　　禁忌或慎用：伴窦房传导阻滞、Ⅱ度或高度房室传导阻滞患者（除非已安置永久性心脏起搏器）、急性心肌梗死（AMI）患者。 　　不良反应：心律失常、胃肠道症状、神经精神症状（视觉异常、定向力障碍等）；特别是在低血钾、低血镁、甲状腺功能低下时易发生。 　　中医辨证论治 　　1.心肺气虚证---心悸，气短，神疲咳喘---补益心肺---养心汤合补肺汤加减。（考点） 　　2.气阴亏虚证---气短，倦怠乏力，盗汗，脉细数---益气养阴---生脉散合酸枣仁汤加减。 　　3.气虚血瘀证---心悸气短，面色晦暗，唇青甲紫，舌质紫暗或有瘀点---益气活血，疏肝通络---人参养荣汤合桃红四物汤加减。 　　4.阳虚饮停证---心悸，喘息不能卧，形寒肢冷，小便短少，苔白滑---益气温阳，蠲饮平喘---真武汤加减。喘促明显，加参蛤散。 　　5.心肾阳虚证---心悸，身寒肢冷，尿少浮肿，舌质红少苔，脉细数无力---温补心肾---桂枝甘草龙骨牡蛎汤合金匮肾气丸加减。 　　6.痰饮阻肺证---咳喘痰多，倚息不得平卧；尿少肢肿---宣肺化痰，蠲饮平喘---三子养亲汤合真武汤加减。 　　心律失常 　　按心率失常发生时心率快慢分类 　　1.快速性心律失常 　　2.缓慢性心律失常 　　本病归属于中医学“心悸”、“怔忡”等范畴；部分可归于中医学的“胸痹”、“喘证”、“眩晕”、“厥证”等范畴。 　　快速心律失常 　　主要包括早搏、心动过速、扑动、颤动。 　　相当于中医心悸、怔忡。 　　临床表现 　　1.阵发性室上性心动过速：呈阵发性，心率在次/分以上，感心悸、胸闷、头晕、乏力、胸痛或紧压感。 　　2.过早搏动：可无症状，频发者可有心悸、胸闷、头晕、乏力等。听诊有心脏提前搏动。 　　3.心房纤颤：阵发性房颤或房颤心室率快者有心悸、胸闷、头晕、乏力等。听诊心音强弱不等、心律绝对不规则、脉搏短绌（脉率小于心率）。也可发生血流动力学障碍，使原有器质性心脏病患者病情加重。 　　4.室性心动过速：临床症状包括低血压、少尿、晕厥、气促、心绞痛等。 　　心电图诊断 　　1.室上性心动过速 　　（1）心率快而规则，阵发性室上性心动过速心率多在～次/分（bpm），非阵发性室上性心动过速心率在70～bpm。 　　（2）P波形态与窦性不同，出现在QRS波群之后则为房室交界性心动过速；当心率过快时，P波往往与前面的T波重叠，无法辨认，故统称为室上性心动过速。 　　2.过早搏动 　　（1）房性早搏①提早出现的P’波，形态与窦性P波不同；②QRS形态正常 　　（2）房室交界性早搏提前出现的QRS波，而其前无相关P波，如有逆行P波，可出现在QRS之前、之中或之后。 　　（3）室性早搏①QRS提早出现，宽大、畸形或有切迹，时间达0.12秒；②T波亦宽大，其方向与QRS主波方向相反；③代偿间歇完全。 　　记忆歌诀：室早一出现，周期必提前（QRS波群提前出现），QRS宽大又畸形，他与p波不相干。 　　3.室性心动过速 　　①3个或以上的室早连发； 　　②常没有P波或P波与QRS无固定关系，且P波频率比QRS波频率缓慢； 　　③频率多数为每分钟～次，室律略有不齐； 　　④偶有心室夺获或室性融合波。 　　记忆歌诀： 　　室速就是室早多、房室分离融合波、心室夺获利卡因。 　　4.房颤与房扑 　　（1）房颤①P波消失，代之以大小不等、形态不同、间隔不等的f波，频率为～次/分；②QRS波、T波形态为室上性，但QRS可增宽畸形（室内差异传导）；③大多数病例，房颤心室率快而不规则，多在每分钟～次之间；④当心室率极快而无法辨别f波时，主要根据心室率完全不规则及QRS与T波形状变异诊断。 　　歌诀：房颤p波看不见，f波形连成串。 　　（2）房扑①P波消失，代之以连续性锯齿样f波（各波大小、形态相同，频率规则，为～次/分）；②QRS波群及T波均呈正常形态，但偶尔可因室内差异性传导、合并预激证候群，或伴束支传导阻滞，使其增宽并畸形；③未经治疗的心房扑动，常呈2：1房室传导。　心律失常的治疗 　　心律失常的治疗方法主要有抗心律失常药物、射频消融、起搏及植入式自动复律除颤器（ICD）、手术治疗等。 　　（一）心律失常的药物治疗 　　1.窦性心动过速：首选β受体阻滞剂。 　　2.房性期前收缩：对于无器质性心脏病且单纯房性期前收缩者，一般不需治疗；症状十分明显者可考虑使用β受体阻滞剂。 　　3.阵发性室上性心动过速 　　（1）急性发作的处理：颈动脉按摩能使心率突然减慢。终止发作药物治疗可选以下药物：①维拉帕米静脉注入。②普罗帕酮缓慢静脉推注（如室上速终止则立即停止给药）③腺苷或三磷酸腺苷静脉快速推注。④胺碘酮缓慢静脉推注（适用于室上速伴器质性心脏病、心功能不全者）。 　　（2）防止发作：发作频繁者，应首选经导管射频消融术以根除治疗；药物有普罗帕酮，必要时伴以阿替洛尔或美托洛尔；发作不频繁者不必长年服药。　4.房颤及房扑 　　控制心室率：永久性房颤一般需用药物控制心室率。常用药物是地高辛和β受体阻滞剂，必要时二药可以合用。 　　5.室性期前收缩 　　（1）无器质性心脏病亦无明显症状的室性期前收缩，不必使用抗心律失常药物治疗。 　　（2）无器质性心脏病，但室性期前收缩频发引起明显心悸症状影响工作及生活，可酌情选用美西律、普罗帕酮。心率偏快、血压偏高者可用β受体阻滞剂，如阿替洛尔或美托洛尔。 　　6.室性心动过速 　　①有血流动力学障碍的持续性室性心动过速，应迅速施行直流电复律。 　　②无血流动力学障碍的持续性室性心动过速，首先给予利多卡因50～mg静脉注射，无效时可选胺碘酮静脉注射。持续性室速伴心功能不全者，首选胺碘酮静脉注射。 　　（二）心律失常的非药物治疗 　　1.心脏电复律 　　2.埋藏式心脏复律除颤器（ICD） 　　3.导管射频消融术（RFCA） 　　4.外科治疗 　　中医辨证论治 　　1.心神不宁证---心悸不宁，善惊易恐，恶闻声响---镇惊定志，养心安神---安神定志丸加减。 　　2.气血不足证---心悸气短，眩晕乏力，面色无华---补血养心，益气安神---归脾汤加减。 　　3.阴虚火旺证---手足心热，耳鸣，舌红，少苔，脉细数---滋阴清火，养心安神---天王补心丹加减。 　　4.气阴两虚证---心悸气短，头晕乏力，自汗盗汗，五心烦热---益气养阴，养心安神---生脉散加减。 　　5.痰火扰心证---口干口苦，大便秘结，舌苔黄腻---清热化痰，宁心安神---黄连温胆汤加减。 　　6.心脉瘀阻证---心悸不安，唇甲青紫，舌质紫暗或有瘀斑---活血化瘀，理气通络---桃仁红花煎加减。 　　7.心阳不振证---心悸不安，神疲乏力，形寒肢冷---温补心阳，安神定悸---参附汤合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减。　缓慢性心律失常 　　缓慢性心律失常是指有效心搏每分钟低于60次的各种心律失常。常见有窦性心动过缓、窦房传导阻滞、窦性停搏、房室传导阻滞、病态窦房结综合征等。本病归属于中医学“心悸”、“眩晕”、“胸痹”、“厥证”等范畴。 　　病窦综合征：心律可交替出现，形成心动过缓-心动过速综合征。 　　心电图诊断 　　1.窦性心动过缓 　　①窦性心律； 　　②心率在40～60次/分； 　　③常伴有窦性心律不齐，严重过缓时可产生逸搏。 　　2.房室传导阻滞 　　（1）Ⅰ度房室传导阻滞①窦性P波，每个P波后都有相应的QRS波群；②P-R间期延长至0.20秒以上。 　　（2）Ⅱ度房室传导阻滞①Ⅱ度Ⅰ型：P-R期逐渐延长；R-R间隔相应地逐渐缩短，直到P波后无QRS波群出现，如此周而复始。②Ⅱ度Ⅱ型：P-R间期固定（正常或延长）；P波突然不能下传而QRS波脱漏。 　　（3）Ⅲ度房室传导阻滞窦性P波，P-P间隔一般规则；P波与QRS波群无固定关系；心房速率快于心室率；心室率由交界区或心室自主起搏点维持。 　　3.病态窦房结综合征 　　①持续、严重、有时是突发的窦性心动过缓； 　　②发作时可见窦房阻滞或窦性停搏； 　　③心动过缓与心动过速交替出现，心动过速可以是阵发性室上速、阵发性房颤与房扑。　西医治疗 　　窦性心动过缓：有症状可用阿托品治疗。 　　房室传导阻滞：Ⅰ度房室传导阻滞与Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞心室率不太慢者，无需接受治疗；Ⅱ度Ⅱ型与Ⅲ度房室传导阻滞如心室率显著缓慢，伴有血流动力学障碍，甚至阿-斯综合征发作，应给予治疗：阿托品0.5～1mg静脉注射；异丙肾上腺素1～4μg/min静脉点滴，将心室率控制在50～70次/分。对于症状明显、心室率缓慢者，应及早给予临时性或永久性心脏起搏治疗。 　　病态窦房结综合征：酌情应用阿托品、麻黄素或含服异丙肾上腺素以提高心率。　人工心脏起搏适应证： 　　①伴有临床症状的任何水平的完全或高度房室传导阻滞。 　　②束支-分支水平传导阻滞，间歇发生Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞，有症状者；在观察过程中虽无症状，但阻滞程度进展、H-V间期＞ms者。 　　③病窦综合征或房室传导阻滞，心室率经常低于50次/分，有明确的临床症状，或间歇发生心室率＜40次/分；或虽无症状，但有长达3秒的R-R间隔。 　　④由于颈动脉窦过敏引起的心率减慢，心率或R-R间隔达到上述标准，伴有明确症状者。 　　⑤有窦房结功能障碍和/或房室传导阻滞的患者，因其他情况必须采用具有减慢心率作用的药物治疗时，为保证适当的心室率，应植入起搏器。 　　中医辨证论治 　　1.心阳不足证---心悸气短，形寒肢冷---温补心阳，通脉定悸---人参四逆汤合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减。 　　2.心肾阳虚证---心悸气短，形寒肢冷，腰膝酸软，小便清长---温补心肾，温阳利水---参附汤合真武汤加减。 　　3.气阴两虚证---心悸气短，乏力，自汗盗汗，五心烦热---益气养阴，养心通脉---炙甘草汤加减。 　　4.痰浊阻滞证---痰多，食少腹胀，舌苔白腻或---理气化痰，宁心通脉---涤痰汤加减。 　　5.心脉痹阻证---心悸，胸闷心痛，舌质暗或瘀点、瘀斑---活血化瘀，理气通络---血府逐瘀汤加减。 　　原发性高血压 　　病因 　　主要包括遗传因素和环境因素。 　　1.环境因素主要包括： 　　高钠低钾膳食 　　超重或肥胖 　　饮酒 　　精神紧张 　　其他危险因素（如年龄、缺乏体力活动、避孕药等）　中医病因病机 　　病因为情志失调、饮食不节、久病过劳及先天禀赋不足。 　　发病与肝脾肾关系密切； 　　病理环节为风火痰虚瘀； 　　病机性质为本虚标实。肝肾阴虚为本，肝阳上亢、痰浊内蕴为标。 　　临床表现 　　1.一般症状：头晕、头痛、头项板紧、疲劳、心悸 　　2.并发症：可有心、脑、肾等靶器官损害。 　　（1）心血压持续升高致左心室肥厚、扩大形成高血压性心脏病，最终可导致充血性心力衰竭。 　　（2）脑长期高血压，由于小动脉、微动脉瘤形成及脑动脉粥样硬化，可并发急性脑血管病，包括脑出血、短暂性脑缺血、脑血栓形成等。 　　（3）肾高血压病有肾动脉硬化等，引起肾脏病变。病情发展可出现肾功能损害。 　　3.高血压危重症 　　（1）恶性高血压 　　多见于中青年。发病急骤，血压显著升高，舒张压≥mmHg，头痛，视力减退，视网膜出血、渗出和视神经乳头水肿。肾功能损害明显，出现蛋白尿、血尿、管型尿，迅速发生肾功能不全。如不及时治疗，可因肾功能衰竭、心力衰竭或急性脑血管病而死亡。 　　（2）高血压危象 　　因紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤发作、突然停服降压药等诱因，小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升，影响重要脏器血液供应而产生危急症状。在高血压早期与晚期均可发生。 　　危象发生时，出现头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力模糊等严重症状，以及伴有痉挛动脉（椎-基底动脉、颈内动脉、视网膜动脉、冠状动脉等）累及相应的靶器官缺血症状。 　　（3）高血压脑病 　　发生在重症高血压患者，由于过高的血压超过了脑血流自动调节范围，脑组织血流灌注过多引起脑水肿。临床表现以脑病的症状与体征为特点，表现为弥漫性严重头痛、呕吐、意识障碍、精神错乱，甚至昏迷、局灶性或全身抽搐。 　　诊断 　　高血压定义为：在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥mmHg和/或舒张压≥90mmHg。收缩压≥mmHg和舒张压＜90mmHg为单纯性收缩期高血压。患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽然低于/90mmHg，也诊断为高血压。 　　分期

　　按心血管风险分层

　　鉴别诊断 　　1.嗜铬细胞瘤：现阵发性或持续性血压升高，历时数分钟或数天，一般降压药无效，发作间隙血压正常。 　　2.原发性醛固酮增多症：女性多见。以长期高血压伴顽固性低血钾为特征。 　　3.库欣征患者除有高血压之外还有满月脸、水牛背、向心性肥胖、毛发增多、血糖升高等。 　　西医治疗 　　（一）治疗原则 　　1.改善生活行为：①减轻体重：尽量将体重指数（BMI）控制在＜25。②减少钠盐摄入：每人每日食盐量以不超过6g为宜。③补充钙和钾盐。④减少脂肪摄入：膳食中脂肪量应控制在总热量的25%以下。⑤戒烟、限制饮酒：饮酒量每日不可超过相当于50g乙醇的量。⑥增加运动：较好的运动方式是低或中等强度的等张运动，可根据年龄及身体状况选择慢跑或步行。 　　2.降压药物治疗的时机：高危、很高危或3级高血压患者，应立即开始降压药物治疗。确诊的2级高血压患者，应考虑开始药物治疗；1级高血压患者，可在生活方式干预数周后，血压仍≥/90mmHg时，再开始降压药物治疗。 　　3.血压控制目标值 　　一般高血压患者，应将血压（收缩压/舒张压）降至/90mmHg以下；60岁及以上的老年人的收缩压应控制在mmHg以下； 　　伴有肾脏疾病、糖尿病或病情稳定的冠心病的高血压患者治疗更宜个体化，一般可以将血压降/80mmHg以下，脑卒中后的高血压患者一般血压目标为＜/90mmHg。　（二）降压药物的应用 　　降压药物种类及作用特点目前常用降压药物可归纳为五大类，即利尿剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）。年高血压指南将ACEI、ARB、CCB和噻嗪类利尿剂作为一线用药，但我国指南认为噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB以及CCB和β受体阻滞剂均为一线用药。 　　高血压病的药物治疗 　　利尿剂用于轻、中度高血压。 　　β受体阻滞剂　①美托洛尔；②阿替洛尔；③阿罗洛尔（考点）。 　　钙离子拮抗剂（CCB）　①硝苯地平；②尼群地平；③非洛地平（考点）。 　　血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）　①卡托普利；②依那普利；③贝那普利等（考点）。 　　血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）　①氯沙坦；②缬沙坦；③伊贝沙坦。 　　α受体阻滞剂　①哌唑嗪；②特拉唑嗪。 　　1.利尿剂有噻嗪类、襻利尿剂和保钾利尿剂三类。噻嗪类使用最多，常用的有氢氯噻嗪、氯噻酮、苄氟噻嗪和吲达帕胺。 　　适应证：适用于老年和高龄老年高血压、单独收缩期高血压或伴心力衰竭患者，也是难治性高血压的基础药物之一。 　　不良反应：噻嗪类利尿剂可引起低血钾，痛风者禁用；对高尿酸血症，以及明显肾功能不全者慎用。 　　2.钙通道阻滞剂钙拮抗剂分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类，前者以硝苯地平为代表，后者有维拉帕米和地尔硫。 　　适应证：适用于各种不同程度高血压；尤其适用于老年高血压，单纯收缩期高血压，伴稳定性心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病患者。 　　3.血管紧张素转换酶抑制剂常用的有卡托普利。 　　适应证：尤其适用于伴有慢性心力衰竭、心肌梗死后、非糖尿病肾病、糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿或微量白蛋白尿的高血压患者。 　　不良反应：主要是刺激性干咳和血管性水肿。高血钾症、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用。血肌酐超过3mg患者使用时需谨慎。 　　4.血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂常用的有氯沙坦、缬沙坦。 　　适应证：尤其适用于伴左室肥厚、心力衰竭、心房颤动预防、糖尿病肾病、代谢综合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者，以及不能耐受ACEI的患者。 　　不良反应：偶有腹泻，长期应用可升高血钾，应注意监测血钾及肌酐水平变化。双侧肾动脉狭窄、妊娠妇女、高钾血症者禁用。 　　5.β受体阻滞剂常用的有美托洛尔、阿替洛尔。 　　适应证：适用于各种不同严重程度高血压，尤其是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛患者。 　　不良反应：主要有心动过缓、乏力、四肢发冷。β受体阻滞剂对心肌收缩力、房室传导及窦性心律均有抑制，并可增加气道阻力。急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞和外周血管病患者禁用。　6.α受体阻滞剂不作为一般高血压治疗的首选药，适用于高血压伴前列腺增生患者，也用于难治性高血压患者的治疗，开始用药应在入睡前，以防体位性低血压发生。体位性低血压者禁用。心力衰竭者慎用。 　　高血压治疗药物的记忆歌诀（必背）： 　　老人心衰利尿：老年人高血压、高血压伴心衰者，用利尿剂 　　率快绞痛洛尔：高血压伴有心率快、心绞痛者，用洛尔（β受体阻滞剂） 　　β能预防心梗：β受体阻滞剂用于心梗的二级预防 　　老周冠心变心：老年人、外周血管病、冠心病、变异性心绞痛 　　喝酒加盐糖尿：喝酒的、吃盐多的、糖尿病 　　改道喝粥预防：都用钙通道阻滞剂（硝苯地平、维拉帕米、地尔硫），它还能预防动脉粥样硬化。 　　肥胖心衰心梗：肥胖的人、心衰的人、心梗的人 　　糖肾更是紧张：糖尿病合并肾病的人都用血管紧张素　降压药的联合应用 　　联合应用降压药物已成为降压治疗的基本方法。若高血压患者基线收缩压＞mmHg或舒张压＞mmHg，或患者血压超过目标血压20/10mmHg，可直接启动两种药物联合治疗。 　　联合治疗方案推荐参考

　　注：D-CCB：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂。 　　（三）有并发症的降压治疗 　　1.脑血管病：可选择ARB、长效钙拮抗剂、ACEI或利尿剂。注意从单种药物小剂量开始，再缓慢递增剂量或联合治疗。 　　2.冠心病：高血压合并稳定性心绞痛的降压治疗，应选择β受体阻滞剂、转换酶抑制剂和长效钙拮抗剂；发生过心肌梗死患者应选择ACEI和β受体阻滞剂。 　　3.心力衰竭：高血压合并无症状左心室功能不全的降压治疗，应选择ACEI和β受体阻滞剂，注意从小剂量开始；有心力衰竭症状的患者，应采用利尿剂、ACEI或ARB和β受体阻滞剂联合治疗。 　　4.慢性肾衰竭：常选用ACEI或ARB。 　　5.糖尿病：ARB或ACEI、长效钙拮抗剂是较合理的选择。 　　（四）高血压急症的处理 　　硝普钠往往是首选的药物。 　　中医辨证论治 　　1.肝阳上亢证---头晕头痛，口干口苦，面红目赤，烦躁易怒，脉弦细有力---平肝潜阳---天麻钩藤饮加减。 　　2.痰湿内盛证---头重如裹，呕吐痰涎，肢体沉重，舌胖苔腻，脉濡滑---祛痰降浊---半夏白术天麻汤加减。 　　3.瘀血内停证---头痛经久不愈，固定不移，口唇发绀，舌紫---活血化瘀---血府逐瘀汤加减。 　　4.肝肾阴虚证---头晕耳鸣，目涩，五心烦热，盗汗，腰膝酸软---滋补肝肾，平潜肝阳---杞菊地黄丸。 　　5.肾阳虚衰证---形寒肢冷，腰膝酸软---温补肾阳---济生肾气丸加减。　心绞痛 　　心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所致的临床综合征。 　　本病与中医学“胸痹”、“心痛”相类似，可归属于“卒心痛”、“厥心痛”等范畴。 　　中医病因病机 　　本病中医病因主要为寒邪内侵、饮食失调、情志失节、劳倦内伤、年迈体虚等，在这些病因的作用和影响下，发生脏腑功能失常，心脉痹阻而发胸痹。 　　本病病位在心，涉及肝、肺、脾、肾等脏。 　　本病是以气虚、气阴两虚及阳气虚衰为本， 　　血瘀、寒凝、痰浊、气滞为标的本虚标实病证。 　　临床表现 　　心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现： 　　1.部位：主要在胸骨体中段或上段之后。 　　2.性质：胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感。 　　3.诱因：发作常由体力劳动或情绪激动（如愤怒、焦急、过度兴奋等）所诱发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。 　　4.持续时间：疼痛出现后常逐步加重，然后在3～5分钟内渐消失，很少超过15分钟。 　　5.缓解方式：休息或舌下含用硝酸甘油能在几分钟内使之缓解。 　　疾病关键词：中老年患者＋吸烟史＋胸痛3-5分钟＋服硝酸甘油缓解＋ST段水平下移＝心绞痛 　　实验室检查及其他检查

　　1.心电图 　　可发现心肌缺血，是诊断心绞痛最常用的检查方法。 　　绝大多数患者可出现暂时性心内膜下心肌缺血引起的ST段压低≥0.1mV，发作缓解后恢复。 　　2.冠状动脉造影

　　对冠心病具有确诊价值。 　　分型 　　稳定型心绞痛（稳定型劳力性心绞痛） 　　不稳定型心绞痛主要包括： 　　①初发劳力型心绞痛：病程在2个月内新发生的心绞痛（从无心绞痛或有心绞痛病史但在近半年内未发作过心绞痛）。 　　②恶化劳力型心绞痛：病情突然加重，表现为胸痛发作次数增加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显减低，硝酸甘油缓解症状的作用减弱，病程在2个月之内。 　　③静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间相对较长，含硝酸甘油效果欠佳，病程在1个月内。 　　④梗死后心绞痛：指AMI发病24小时后至1个月内发生的心绞痛。 　　⑤变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示ST段暂时性抬高。 　　西医治疗 　　1.发作时的治疗（1）休息：发作时立刻休息，一般患者在停止活动后症状即可消除。（2）药物治疗：若休息不能缓解者，可选用速效的硝酸酯制剂。常用硝酸甘油，亦可使用硝酸异山梨酯。 　　2.缓解期的治疗使用作用较持久的抗心绞痛药物以防止心绞痛发作，可单独选用、交替应用或联合使用硝酸酯制剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂。治疗变异型心绞痛首选钙通道阻滞剂（地平，考点）。　中医辨证论治 　　1.心血瘀阻证---胸痛较剧，如刺如绞，舌质紫暗，或有瘀斑---活血化瘀，通脉止痛---血府逐瘀汤加减。 　　2.痰浊闭阻证---胸闷痛如窒，气短痰多，肢体沉重，形体肥胖---通阳泄浊，豁痰开痹---瓜蒌薤白半夏汤合涤痰汤。 　　3.阴寒凝滞证---猝然胸痛如绞，感寒痛甚，形寒，冷汗自出---辛温通阳，开痹散寒---枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减。 　　4.气虚血瘀证---胸痛隐隐，神疲乏力，气短懒言，舌质淡暗---益气活血，通脉止痛---补阳还五汤加减。 　　5.气阴两虚证---胸闷隐痛，心悸气短，手足心热，舌红少津---益气养阴，活血通络---生脉散合炙甘草汤。 　　6.心肾阴虚证---胸闷痛，心悸盗汗，腰膝酸软，舌红少苔，脉沉细数---滋阴益肾，养心安神---左归丸。 　　7.心肾阳虚证---心悸而痛，畏寒肢冷，下肢水肿，腰酸无力---益气壮阳，温络止痛---参附汤合右归丸。 　　心肌梗死 　　心肌梗死是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。 　　本病与中医学中的“真心痛”相类似，可归属于“胸痹”、“心痛”、“心悸”、“喘证”、“脱证”等范畴。 　　西医病因、发病机制 　　基本病因为一支或多支血管管腔狭窄和心肌血供不足，一旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达20～30分钟以上，即可发生AMI。 　　中医病因病机 　　本病与年老体衰、情志内伤、饮食不节、寒邪内侵等因素有关（考点）。 　　基本病机为心脉痹阻不通，心失所养。 　　病位在心，而与肝、脾、肾相关。 　　病性为本虚标实，本虚是气虚、阳虚、阴虚，以心气虚为主；标实为寒凝、气滞、血瘀、痰阻，以血瘀为主。 　　症状 　　1.疼痛是最先出现的症状，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但诱因多不明显，且常发生于安静时，程度较重，持续时间较长，可达数小时或更长，休息和含用硝酸甘油片多不能缓解。 　　2.全身症状有发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等。 　　3.胃肠道症状 　　4.心律失常以24小时内最多见，以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩。室颤是AMI早期，特别是入院前主要的死因。 　　5.低血压和休克主要是心源性。 　　6.心力衰竭主要是急性左心衰竭，为梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致。 　　并发症 　　1.乳头肌功能不全或断裂发生率达50%。 　　2.心室壁瘤 　　3.心肌梗死后综合征 　　4.栓塞 　　5.心脏破裂 　　实验室检查及其他检查 　　心电图 　　1.特征性改变 　　ST段抬高性AMI，其心电图表现特点为： 　　①ST段抬高呈弓背向上型，在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现。 　　②宽而深的Q波（病理性Q波），在面向透壁心肌坏死区的导联上出现。 　　③T波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现。 　　非ST段抬高性（2大特点）：无血栓形成，不用溶栓，以介入治疗为主；①无病理性Q波；②ST段压低，但不会下降（弓背向下的是急性心包炎）。 　　疾病关键词：中老年患者＋吸烟史＋胸痛＞30分钟＋服用硝酸甘油不缓解＋ST段弓背抬高＝心肌梗死　2.定位和定范围

　　●歌诀：一定熟记该歌诀 　　前间 　　　前间壁V1V2V3 　　局前 　　　局限前壁V3V4V5 　　广前1～6 　　广泛前壁V1V2V3V4V5V6 　　正后7～8 　　高侧壁 　　　Ⅰ、aVL 　　下壁 　　 　　Ⅱ、Ⅲ、aVF 　　血清心肌坏死标志物 　　肌红蛋白测定有助于早期诊断。 　　肌钙蛋白I（cTnI）或T（cTnT）是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选标志物。 　　肌酸激酶同工酶（CK-MB）其增高的程度能较准确地反映梗死的范围，其高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓治疗是否成功。 　　诊断和鉴别诊断 　　1.诊断必须至少具备下列3条标准中的2条　 　　①缺血性胸痛的临床病史； 　　②心电图的动态演变； 　　③血清心肌坏死标志物浓度的动态改变。 　　2.鉴别诊断 　　①急性肺动脉栓塞：I导联S波加深，Ⅲ导联Q波显著，T波倒置（S1Q3T深）。肺动脉造影可确诊。 　　②急性心包炎：除aVR外，ST段弓背向下抬高。 　　西医治疗 　　（一）监护和一般治疗 　　1.立即给予吸氧和心电图、血压和血氧饱和度监测，及时发现和处理心律失常。 　　2.对血液动力学稳定且无并发症的患者可根据病情卧床休息1～3天，病情不稳定及高危患者卧床时间可适当延长。 　　3.缓解疼痛：应迅速给予有效镇痛剂。 　　（二）心肌再灌注治疗 　　溶栓（常用尿激酶）： 　　（1）适应症：除了禁忌症都可以考虑溶栓 　　①心前区疼痛持续30分钟以上，硝酸甘油不能缓解 　　②两个或两个以上ST段抬高 　　③起病时间≤6小时 　　④患者年龄＜75岁 　　（2）禁忌证 　　①半个月内有活动性出血、手术、活体组织检查、心肺复苏等病史 　　②高血压控制不满意，＞/mmHg 　　③高度怀疑主动脉夹层者 　　④既往有出血性脑血管病史或半年内有缺血性脑血管病史（包括TIA） 　　⑤各种血液病、出血性疾病或出血倾向者 　　⑥糖尿病视网膜病变 　　⑦严重肝、肾疾病或其他恶性疾病 　　歌诀：出血缺血脑肿瘤；主夹高压有外伤；近期手术穿刺术（穿刺大血管）　中医辨证论治 　　1.气滞血瘀证---烦躁易怒，脘腹胀满，唇甲青暗，舌质紫暗或有瘀斑---活血化瘀，通络止痛---血府逐瘀汤加减。 　　2.寒凝心脉证---形寒畏冷，四肢不温，冷汗自出---散寒宣痹，芳香温通---当归四逆汤合苏合香丸加减。 　　3.痰瘀互结证---胸痛剧烈，如割如刺，气短痰多---豁痰活血，理气止痛---瓜蒌薤白半夏汤合桃红四物汤加减。 　　4.气虚血瘀证---神疲乏力，气短懒言，舌质暗淡---益气活血，祛瘀止痛---补阳还五汤加减。 　　5.气阴两虚证---气短乏力，自汗盗汗，舌红，苔少---益气滋阴，通脉止痛---生脉散合左归饮加减。 　　6.阳虚水泛证---气短乏力，畏寒肢冷，腰部、下肢浮肿---温阳利水，通脉止痛---真武汤合葶苈大枣泻肺汤加减。 　　7.心阳欲脱证---四肢厥逆，大汗淋漓，面色苍白，脉微欲绝---回阳救逆，益气固脱---参附龙牡汤加减。

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