肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）：
内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或其分支引起肺循环障碍的临床综合征。其中，83%的栓子是血栓，故也称肺血栓栓塞症（PulmonaryThromboembolism,PTE）。
栓子来源：
静脉血栓（83%）主要来源于下肢和腹腔深静脉的血栓。
其它（17%）：脂肪栓塞—骨折、骨科手术（3%）
羊水栓塞—分娩（1%）
气栓—坐位头颅手术（1%）
瘤栓—下腔静脉瘤栓形成（13%）
80~90%的PTE存在下肢深静脉血栓（DVT）；约50%的近端DVT并发PTE。
国外发病率高。美国每年约70万人患肺栓塞，每年死于肺栓塞者约占死亡人数的10－15％，急性肺栓塞未治疗：死亡率25-30%，适当治疗:死亡率8%。所有疾病死亡率中第三位，仅次于恶性肿瘤及心肌梗死；有典型肺梗死三联症（呼吸困难、胸痛及咯血）的患者不足1/3。有资料统计，PTE的临床症状中，呼吸困难占84%、胸痛74%、焦虑59%、咳嗽53%、咯血30%、出汗27%、晕厥13%。
最有意义的临床表现：
1.右心负荷增加：如颈静脉怒张、搏动、中心静脉压增高；
2.下肢肿胀、压痛、僵硬：一侧大腿或
小腿周径较对侧1cm。
3.血流的瘀滞：活动受限，久病卧床、下肢静脉曲张、肥胖、休克、充血性心衰，接受历时较长的腹腔和盆腔手术。
4.高凝状态：恶性肿瘤、真性红细胞增多、高胱胺酸尿、败血症、感染性心内膜炎及口服避孕药。DVT可为恶性肿瘤的预兆。
5.静脉血管壁的损伤：股静脉穿刺及插管、肿瘤、烧伤、糖尿病等。
预防
对PTE的预防远远重于治疗。PTE大部分临床表现不特异，易漏诊，致死性和非致死性PTE在发病之前即被察觉者仅占少数；绝大多部分PTE患者死在发病后1至2h内；PTE治疗费用高昂；PTE发病后一年内，复发率1/10。
一般措施：
1.早期活动，抬高下肢、纠正易患因素。
2.改善生活方式，避免肥胖、戒烟、降压、规律运动。
药物预防：低剂量肝素、低分子肝素、华法林、利伐沙班。
机械预防：
1.加压弹力袜，：
临床效果：在外科患者中，可有效预防无症状深静脉血栓形成和症状性肺栓塞，可与药物预防或间断气囊压迫联用，以增加疗效。通常首选膝以上的长袜，膝以下的长袜用于大腿周径大于81cm或尿便失禁的患者。禁忌：严重大腿水肿、肺水肿、严重外周动脉硬化性闭塞症、严重的大腿变形或皮炎。
2.间歇充气压缩泵（IPC）
作用机制：间隙性压迫小腿和/或大腿，从而促进纤溶。
临床效果：已证实可有效预防外科手术后无症状的深静脉血栓形成，联合应用LDUH可有效降低心脏外科患者出现症状性肺栓塞的风险。
因间断气囊压迫可能对清醒患者带来不适，许多患者手术前实用间断气囊压迫，而手术后则换用分级加压弹力袜。
机械性预防主要用于：高出血危险的患者；抗凝为基础的预防治疗的辅助。
为保证正确使用和最佳依从性，应谨慎使用，已经存在DVT者禁用，高度可疑DVT者慎用；禁忌：有缺血性皮肤坏死危险的患者。
分级预防措施
1.低危患者：
内科：无活动障碍,住院时间短。
外科：手术时间30min,可以活动，无其他危险因素。
推荐的预防措施：无特殊预防治疗、活动。
2.中危患者：
内科：卧床/病重
外科：大型普外手术、泌尿及妇科手术
推荐的预防措施：可供选择的预防方法:低剂量普通肝素（LDH）、小分子肝素（LMWH）、IPC；预防开始时间：越早越好；预防持续时间：出院（而不是“可以活动”)。
3.高危患者：接受大型骨科手术的患者。
推荐的预防措施：可供选择的预防方法：小分子肝素（LMWH）、低剂量普通肝素（LDH）、口服抗凝剂--华法林(INR2-3)、利伐沙班；预防开始时间：术后；预防持续时间：10d(2-4周)
治疗
1、一般处理
2、绝对卧床以防栓子脱落或再次脱落；
3、适当使用镇静、止痛剂；
4、对低氧血症者，给予氧气吸入；合并呼吸衰竭时，可使用机械通气；
5、酌情使用血管活性药物；
6、适当抬高患肢。
7、溶栓治疗
a)年ESC溶栓建议：
b)心源性休克及/或持续性低血压的高危PET患者，如无绝对禁忌症，溶栓是一线治疗；
c)高危患者存在溶栓禁忌证时可采用导管碎栓或外科取栓；
d)年ESC溶栓建议：
e)导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同；
f)对非高危（中危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗；
g)对一些中危患者权衡出血获益风险后可给于溶栓治疗；
h)低危患者不推荐溶栓治疗。
溶栓治疗时间窗：溶栓时间窗通常在PTE发生或复发后2周以内，症状出现48h内溶栓获益最大，溶栓治疗开始越早疗效越好。
溶栓禁忌证--相对禁忌证
l1个月内的神经外科或眼科手术；
l糖尿病出血性视网膜病变；
l出血性疾病；
l血小板计数降低；
l近期曾行心肺复苏；
l妊娠。
l介入治疗
l严重肝肾功能不全
用导管碎解、抽吸血栓或行球囊血管成型，同时还可进行局部溶栓。一般用于不能溶栓、抗凝或溶栓治疗无效者。
下腔静脉滤器：可防止下肢DVT脱落或再次脱落导致PTE，但需长期抗凝。
小结
1、PTE发病率、死亡率和漏诊率都很高。
2、对于PTE及时合理的预防措施远远重于治疗。
3、对高危PTE应该考虑溶栓治疗，而对中危PTE是否溶栓视患者情况而定，低危PTE患者一般不需要溶栓。
