点击上方蓝字 肺梗死的其他表现包括咳嗽，咯血，胸痛，发热及肺实变或胸腔积液体征，可能有胸膜摩擦音。
诊断和鉴别诊断
若无特殊检查方法，肺栓塞伴有或不伴有肺梗死的诊断往往都很困难，其中最重要的检查方法是放射核素灌注肺扫描和肺动脉造影。大范围肺栓塞的鉴别诊断包括败血症，休克，急性心肌梗死和心包填塞。若不发生肺梗死，因为缺少客观的肺部体征，病人的症状和体征往往被认为是焦虑和过度通气所引起。若发生肺梗死则鉴别诊断包括肺炎，肺不张，心力衰竭和心包炎。临床症状和体征可提示诊断。确定诊断的系统检查方法如下。
无肺梗死者胸部X线可正常或栓塞区域的肺血管纹理减少。肺梗死者胸部X线常表现为肺外周浸润性病灶，常涉及肋膈角，患侧横膈升高和胸腔积液。肺门部肺动脉，上腔静脉和奇静脉扩张，提示肺动脉高压和右心室劳损。由于ECG变化通常为暂时性，所以连续追踪检查对诊断有帮助，并可排除急性心肌梗死。肺栓塞常见的心电图变化包括肺性P波，右束支传导阻滞，电轴右偏和室上性心律不齐
血清酶检查缺乏敏感性和特异性，对诊断帮助不大。急性肺栓塞和肺梗死者出现血清LDH升高，胆红素升高和ACT正常的三联征者＜15%.肺梗死者LDH升高多达85%，但缺乏特异性，亦可发生于心力衰竭，休克，妊娠，肾脏和肝脏疾病，贫血，肺炎，肿瘤和手术后。不论是否发生肺梗死，肺栓塞后血纤维蛋白降解产物（如D-二聚物）往往增多。但因常有假阳性，其特异性较低，且其水平升高尚见于术后等其他情况。由于资料有限，使用D-二聚物检查时应慎重。一些作者提出，当临床可能性较小时，正常D-二聚物水平提示不存在血栓栓塞性疾病可能性增加。
肺灌注扫描采用99mTc标记可生物降解的20~50μm白蛋白微粒作静脉注射。此类微粒最终聚集于两肺毛细血管前小动脉。除非心，肺部位有右-左分流，否则几乎%的颗粒都滞留在肺内。在正常情况下，这些颗粒的区域分布相当均匀，但亦取决于注药时病人的体位和肺血流分布。当病人取坐位注射时，测得的放射活性在肺底部最强，自肺尖部逐渐减弱，反映肺灌注的重力作用。肺灌注缺陷表现为放射活性减弱或消失，可见于血管阻塞，肺受液体挤压，肺部肿块以及引起肺动静脉高压的各种原因，或肺实质缺损，如肺气肿。任何导致肺静脉压升高的病变均可造成肺血流重新分布，如心力衰竭，二尖瓣病变或静脉阻塞性疾病。此时肺底部未见放射活性浓度，而出现灌注缺损可以并非由于肺栓塞所引起。
肺扫描正常可相当准确地排除威胁生命的肺栓塞。相反，一处或多处楔形扫描缺损，尤其呈肺段，叶分布，高度提示血管阻塞。急性气道疾病，包括哮喘和COPD可以产生灶性灌注缺损，但往往伴有相应的肺通气扫描缺损，而在肺栓塞则无此表现。
当难于鉴别肺栓塞和COPD时，作Xe肺通气扫描有帮助。医学教。育网收集，整理吸入的放射性气体随呼吸分布。急性肺栓塞者病变区有大片灌注缺损而通气扫描相对正常，出现V/Q失衡。肺实质病变部位（如大叶肺炎）通常显示同时存在灌注和通气异常（V/Q同步异常），表现为通气排出延迟和放射性气体潴留。V/Q同步异常者亦发生于肺水肿，偶亦见于肺栓塞，尤其是在发病后＞24小时作扫描检查。
肺扫描的结果虽然通常提示发生不同程度肺栓塞的可能性，但是判断应小心。如果肺扫描完全正常，实际上可排除肺栓塞的诊断；若分类为高度可能则诊断敏感性达90%.事实上，虽然所有PE患者可有异常扫描，但其中仅＜50%被定为高度可能。临床判断有助于决定是否行肺动脉造影。
肺动脉造影检查可发现血栓，是最具确诊价值的检查。对未能确诊而急需解决者应作此项检查。诊断肺栓塞的两项主要标准是肺动脉分支的动脉内充盈缺损和完全阻塞（突然截断）。其他较常见的表现包括肺动脉分支部分阻塞，狭窄，近端管腔增大而远端管腔缩小，区域性血流量减少，以及在动脉显影后期（静脉相）动脉近端部分造影剂持续滞留。但这些表现的诊断价值较前述两项为差。存在动脉阻塞的肺段，出现或不出现造影剂充盈静脉的时间延迟。
其他确定是否存在髂股静脉栓塞性疾病的诊断性检查，有助于肺栓塞的诊断，尤其是经抗凝治疗后仍有复发栓塞征象者或抗凝治疗有禁忌而需考虑下腔静脉阻断手术者。多普勒超声检查，体积描记器检查和静脉造影检查可参见第节静脉血栓的诊断部分。
预后
首次发生血栓栓塞的病死率很不一致，取决于栓塞的范围和病人原来的心肺功能状态。有明显心肺功能障碍者严重栓塞后的死亡机率高（可能＞25%）。原来心肺功能正常者大多不致死亡，除非肺血管床的阻塞超过50%.首次发生的致命性栓塞常在1~2小时内死亡。
未经治疗病人反复栓塞的机会约达50%；其中多达半数可能死亡。抗凝治疗可使复发率降至约5%；其中约20%可能死亡。
预防
鉴于治疗上诸多限制，预防PE极为重要。预防措施的选择及其强度依据易造成静脉血流瘀滞和血栓栓塞的临床因素而定。
静脉血栓栓塞的预防治疗包括低剂量未分馏肝素（LDUH），低分子量肝素（LMWH），右旋糖酐注射，华法林，间歇性气囊压迫（IPC）和逐步加压弹性袜。阿司匹林对一般手术病人无预防静脉血栓栓塞作用。
通常认为小剂量肝素注射用于各种选择性外科大手术者可减低深静脉（腓肠）血栓形成和肺栓塞的发病率。在血浓度达治疗有效量的1/5（预防血栓扩散）时，肝素足以充分激活抗凝血酶Ⅲ以抑制因子Ⅹa，后者为凝血序列过程早期阶段使凝血酶原转换为凝血酶所必需的物质。因此能防止启动血凝块形成，但是一旦因子Ⅹa已被激活，凝血过程已经开始，再用肝素则无效。
LDUH和LMWH采用皮下注射且不需实验室监测。尽管安慰剂对照随机试验显示上述用法并不会明显增加大出血；但上述两种药物均可增加伤口出血的发生率。LDUH可在术前2小时u皮下注射，以后每8~12小时注射1次，连用7~10天或直至病人完全恢复活动。在LMWH制剂中，dalteparin（抗因子ⅩaIU）可予u，每日1次，依诺肝素（enoxaparin）通常为30mg，每日2次。
适当剂量的华法林可防止深静脉血栓（DVT）。华法林可采用2mg/d固定剂量，或剂量调整以轻度延长凝血酶时间（INR1.5~2.0）为准。
IPC装置可对小腿或同时对小腿和大腿进行周期性外源性压迫。在降低普外科手术DVT发生率方面，其疗效约相当于使用LDUH，但IPC却不足以降低髋骨或膝关节手术的DVT发生率。
逐步加压弹性袜可降低DVT发生率，但对近端DVT和PE的预防作用却不确定。然而，逐步加压弹性袜与其他预防措施联合应用要比单用一种措施能更好地防止静脉血栓栓塞。
对静脉血栓栓塞发生率较高的某些情况，如髋骨骨折和下肢矫形手术，应特别重视预防措施。LDUH和阿司匹林均不足以预防髋骨骨折手术或髋关节置换术时可能发生的静脉血栓栓塞。推荐使用LMWH或适当剂量的华法林。如使用LMWH可降低全膝关节置换术的静脉血栓栓塞危险性，IPC也有类似作用，对同时有多种临床危险因素的病人，应考虑联合使用LMWH和IPC.对矫形手术，术前即应开始治疗且应持续至术后7~10天。对同时具有静脉血栓栓塞和出血高危性的病人，可选择置入过滤器阻断下腔静脉。
选择性神经外科手术，急性脊髓索损伤和多发性创伤的静脉血栓的发生率亦较高，由于担心颅内出血，曾采用物理方法（IPC，弹性袜），但仍可选择使用LMWH.对高危病人，联合使用IPC和LMWH的疗效优于单独使用上述方法中的任何一种。有限的数据支持对脊髓索损伤或多发性创伤的病人联合使用IPC，弹性袜和LMWH.每一位高危病人均有必要行下腔静脉阻断。
提示需预防的最常见病变为MI和缺血样脑卒中。对MI病人，LDUH有效，当禁忌使用抗凝剂时，可给予IPC和/或弹性袜。LDUH或LMWH可用于脑卒中病人。IPC和/或弹性袜也有效果。
对其他一些疾病推荐的方案包括：心衰病人给予LDUH；转移性乳腺癌病人给予适当剂量华法林（INR1.3~1.9）；有颅内静脉置管的肿瘤病人给予华法林每日1mg.治疗
血栓栓塞初期治疗属支持性。若胸痛严重可使用止痛剂。虽然焦虑往往很明显，但宜慎用镇静剂，尤其是巴比妥酸盐类制剂。如果出现低氧血症（PaO2＜60~65mmHg），尤其有心排出量降低者，应作氧疗。可作持续吸氧，通常采用面罩或导管，吸入氧浓度应能使PaO2和SaO2升至正常（85~95mmHg和95%~98%）或尽可能接近正常水平（PaO2≥60mmHg）。
临床表现提示肺动脉高压和急性肺心病者，尤其正在进行诊断性检查（如肺扫描或肺动脉造影）期间，使用β-肾上腺素能激动剂有助于维持组织灌流，因为此类药物有肺血管扩张和强心作用。可用异丙肾上腺素2~4mg/L加于5%葡萄糖溶液作持续滴注，在连续ECG监护下，使滴注速度调整到能维持收缩压90~mmHg.多巴胺和去甲肾上腺素亦成功地用于治疗肺栓塞并发低血压。适当药物治疗可有效地消除和防止室上性心动过速（参见第节）。在急性低氧血症期应避免使用洋地黄，除非有绝对需要（如严重心率不齐或心力衰竭）。洋地黄作静脉注射开始时需用小剂量（地高辛0.25~0.5mg）。对怀疑急性肺心病引起血流动力学障碍者，应通过连续动脉血气和血流动力学参数的测定观察治疗反应。可采用血流导向的气囊（Swan-Ganz）导管测定肺动脉压和楔压，以及混合静脉血氧饱和度和/或血氧含量，并对心输出量作热稀释法测定。
大范围肺栓塞后尤其是伴有低血压者，或栓塞范围虽不广泛，但有心肺疾病伴有低血压者，可考虑肺栓塞切除术和溶栓治疗。
溶栓治疗目前已作为栓塞切除术的替代疗法，适用于大范围肺栓塞而不并发低血压，或用中量血管加压药能维持收缩压90~mmHg者。链激酶，尿激酶和组织血浆酶激活剂（TPA）能增强血浆酶原转换成血浆酶，并增强活化纤维蛋白溶解酶，溶栓治疗的禁忌证包括颅内疾病，脑卒中未超过2个月，任何部位的活动性出血，原有出血性素质（如肝或肾功能障碍），妊娠，严重或进行性高血压（舒张压＞mmHg），10天内曾作手术，后者是溶栓治疗的主要限制。
如果病人已使用肝素，在开始纤维蛋白溶解治疗前，应使部分促凝血酶时间降至正常对照的2倍以下。事先用琥珀酸钠氢化可的松mg，静脉注射，然后每12小时重复注射1次，可减轻链激酶的过敏和发热反应。在测定纤维蛋白原和凝血酶时间的基值后，缓慢静脉注射链激酶25万u（30分钟以上），继而持续输注10万u/h，连续24小时治疗。经3~4小时后，纤维蛋白原水平应接近正常对照，而APPT，凝血酶时间，或优球蛋白溶解时间延长，提示纤维蛋白溶解。如果不出现明显变化，表明病人对链激酶耐药，需用其他溶栓治疗。尿激酶首次剂量为u/kg，静脉注射10分钟以上，随后以每小时u/kg连续滴注12小时。TPA可用50mg/h静脉滴注2小时。如果重复动脉造影未见血块溶解，且亦无出血性并发症影响进一步治疗，则可在随后4小时加40mg（10mg/h）。输入溶栓剂后，APTT值应降至正常基线值的1.5~2.5倍，然后再开始无负荷剂量的肝素维持性输注。所有接受溶栓治疗者出血危险性均增加，尤其是近期手术伤口，注射部位，有创性操作部位和消化道出血。因此宜避免有创性操作。常需要加压包扎以阻止渗血；严重大出血则需停止溶栓剂，并给予冷冻或新鲜血浆。此外即刻用氨基乙酸5mg静脉注射，然后以1g/h维持滴注可有效地逆转纤维蛋白溶解状态。
肺栓塞切除术适用于大范围肺栓塞发生后，收缩血压≤90mmHg，排尿量≤20ng/L和PaO2≤60mmHg持续达1小时。应在栓子切除前作血管造影，以证实肺栓塞的诊断，并继以下腔静脉阻断和静脉注射肝素治疗。大范围肺栓塞造成心跳骤停通常的复苏措施往往无效，因为肺脏的血流受阻塞。在此情况下，在肺栓子切除术前，紧急进行部分（股静动脉）旁路手术，可挽救生命。
采用过滤器的下腔静脉部分阻断手术在下述情况时应予考虑：抗凝治疗禁忌者；虽已进行足量的抗凝治疗，但仍反复出现栓子；脓毒性盆腔血栓性静脉炎，经抗生素和肝素治疗无效，以及配合肺栓塞切除治疗。过滤器通过导管经颈内或肾静脉导入。下腔静脉阻断的最合适部位为肾静脉入口的紧下方。接受腔静脉阻断治疗者，在处理深静脉栓塞后，需抗凝治疗至少6个月。
防止进一步血栓形成和栓塞继续治疗的重点是防止血栓进一步发展和栓塞形成。可用肝素作静脉注射，4~6小时1次，或用输液泵作连续静脉滴注。但是出血性疾病或有活动性出血部位均为肝素治疗的绝对禁忌证；脓毒性栓塞通常亦为禁忌证。有证据表明，肝素持续滴注可减少出血性并发症，因为避免间歇性静注引起的肝素血浓度出现高峰和低谷。
快速静注肝素负荷剂量（u/kg）后，如果采用间歇给药方法，则肝素的剂量需能维持部分促凝血酶原激酶时间（APTT）达对照值的1.5~2倍。最初24小时内达到治疗作用的APTT非常关键，否则静脉血栓栓塞的复发率高。开始治疗后，可每4小时复查APTT.可追加肝素静注以达到足够的APTT，随后调整静滴滴速（表72-3）。如采用持续滴注，则维持剂量通常为每小时10~15u/kg.一旦持续滴注达到治疗水平，需每日1~2次复查APTT.
可在肝素治疗的第一天开始口服华法林。口服华法林与肝素注射可重叠5~7天直到INR达治疗范围7天以待华法林起作用。第一天口服华法林10mg，随后调整每日剂量，以保持凝血酶原时间在正常对照的2.0~3.0倍范围内。老年人对华法林高度敏感。
抗凝治疗的疗程需根据病情个别调整。对于病因明确且属可逆性者（如手术后），抗凝治疗可在2~3个月后停止。否则，抗凝治疗可根据经验维持3~6个月。对慢性疾病有血栓栓塞高发因素者需要考虑长期抗凝治疗。
抗凝治疗的并发症使用抗凝剂治疗者易发生出血并发症，有些可能很严重。应用抗凝剂者不应同时使用含阿司匹林或其他NSAID类药物，因为这类药物会进一步损害凝血机制。许多药物的相互作用会增强或减弱口服抗凝剂的作用，其作用机制各异。例如，减少维生素K在肠道内合成的药物，或干扰正常血凝其他成分的药物，干扰抗凝剂吸收或蛋白结合的药物，以及增加或减低其在肝脏代谢的药物，都可以改变华法林的药代动力学和药效学。这些药物间相互作用的方向和程度并非完全可以预测，当病人口服抗凝剂已趋稳定时，从联合治疗方案中增加或减少任何药物均应小心，并更多进行凝血酶原时间测定。此外，应提醒病人不要采用非处方药物或其他医生开出的药物，除非已与原来诊治的医生取得联系。
抗凝治疗的其他并发症包括轻度出血表现（注射部位瘀斑，镜下血尿，牙龈出血），通常可借停止下一剂量肝素并减少以后用量加以控制。如发生大量出血，则需使用鱼精蛋白以对抗肝素的抗凝作用。鱼精蛋白能与肝素结合形成无活性复合物。鱼精蛋白50mg（5ml）用0.9%氯化钠溶液20ml稀释作静脉注射，注射时间应超过10分钟（注意：快速注射会引起低血压，呼吸困难和心动过缓）。该剂量可以中和肝素的u，通常足以对抗肝素化过度。由于其具抗凝作用，故不宜在短时间内使用＞mg鱼精蛋白。鱼精蛋白的疗效应由APTT试验进行评估。需要作输血治疗以补充大量失血，但输血并不能降低肝素化过度引起的抗凝作用。长期使用肝素可导致骨质疏松症和醛固酮减少症，引起钾潴留。少见的副作用尚包括血小板减少症，偶可伴严重的血栓栓塞性休克；荨麻疹和过敏性休克。
同肝素一样，华法林治疗的主要并发症亦为出血。停药或调整用量常可控制少量出血。对大量出血者，可经肠道外途径给予维生素K5~25mg（少数情况下可用至50mg）。在严重出血的紧急情况下，输注~ml新鲜全血或新鲜冷冻血浆，或经肠道外途径给予Ⅸ因子复合物，可使凝血因子正常化。不应给予纯化的Ⅸ制剂，因其不能增加凝血酶原，Ⅶ因子或Ⅹ因子的水平。
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